Douleur et cancer

La douleur lors d'un cancer peut provenir d'une tumeur qui comprime ou s'infiltre à proximité des parties du corps; des traitements et des procédures de diagnostic; ou de la peau, des nerfs et d'autres changements causés par un déséquilibre hormonal ou une réponse immunitaire. La plupart des douleurs chroniques (de longue durée) sont causées par la maladie et la douleur la plus aiguë (à court terme) est causée par des procédures de traitement ou de diagnostic. Cependant, la radiothérapie, la chirurgie et la chimiothérapie peuvent produire des états douloureux qui persistent longtemps après la fin du traitement.

La présence de la douleur dépend principalement de la localisation du cancer et du stade de la maladie. À un moment donné, environ la moitié des personnes atteintes d' un cancer malin éprouvent de la douleur et deux tiers des personnes atteintes d'un cancer avancé éprouvent une douleur d'une intensité qui nuit au sommeil, à l'humeur, aux relations sociales et aux activités de la vie quotidienne..

Avec une gestion compétente, la douleur cancéreuse peut être maîtrisée dans 80% à 90% des cas, mais près de 50% des patients atteints de cancer dans les pays développés reçoivent des soins moins qu'optimaux. Dans le monde entier, près de 80% des personnes atteintes de cancer reçoivent peu ou pas de médicaments contre la douleur. La douleur cancéreuse chez les enfants est également signalée comme étant sous-traitée.

Des directives pour l'utilisation de médicaments dans la prise en charge de la douleur cancéreuse ont été publiées par l' Organisation mondiale de la santé (OMS) et d'autres. Les professionnels de la santé ont l'obligation éthique de s'assurer que, dans la mesure du possible, le patient ou son tuteur est bien informé des risques et des avantages associés à ses options de gestion de la douleur. Une gestion adéquate de la douleur peut parfois raccourcir légèrement la vie d'une personne mourante.

La douleur est classée comme aiguë (à court terme) ou chronique (à long terme). La douleur chronique peut être continue avec des augmentations brusques d'intensité (éruptions), ou intermittente: des périodes d'indolence entrecoupées de périodes de douleur. Bien que la douleur soit bien contrôlée par des médicaments à action prolongée ou d'autres traitements, des éruptions peuvent parfois être ressenties; c'est ce qu'on appelle la douleur de percée, et elle est traitée avec des analgésiques à action rapide.

La majorité des personnes souffrant de douleur chronique ont des problèmes de mémoire et d'attention. Des tests psychologiques objectifs ont révélé des problèmes de mémoire, d'attention, de capacité verbale, de flexibilité mentale et de rapidité de réflexion. La douleur est également associée à une augmentation de la dépression, de l'anxiété, de la peur et de la colère. La douleur persistante réduit la fonction et la qualité de vie globale, et est démoralisante et débilitante pour la personne éprouvant la douleur et pour ceux qui s'en occupent.

Parfois, la douleur causée dans une partie du corps se sent comme si elle vient d'une autre partie du corps. C'est ce qu'on appelle la douleur référée .

La douleur lors d'un cancer peut être produite par une stimulation mécanique (ex. pincement) ou chimique (ex. inflammation) des terminaisons nerveuses spécialisées dans la signalisation douloureuse dans la plupart des parties du corps (douleur nociceptive), ou peut être causée par une maladie, endommagée ou comprimée nerfs, auquel cas on l'appelle douleur neuropathique. La douleur neuropathique est souvent accompagnée d'autres sentiments tels que des épingles et des aiguilles.

La description du patient est la meilleure mesure de la douleur; On leur demandera généralement d'estimer l'intensité sur une échelle de 0 à 10 (0 étant sans douleur et 10 étant la pire douleur qu'ils aient jamais ressentie). Certains patients, cependant, peuvent être incapables de donner des commentaires verbaux au sujet de leur douleur. Dans ces cas, il faut compter sur des indicateurs physiologiques tels que les expressions faciales, les mouvements du corps et les vocalisations telles que les gémissements.

Physiopathologie

Les nocicepteurs sont des fibres nerveuses qui détectent les stimuli qui pourraient causer des dommages au corps tels que la chaleur extrême, la pression ou le contact avec des produits chimiques caustiques. Lorsque les nocicepteurs détectent un stimulus, la voie de la douleur est initiée. La voie de la douleur est composée de quatre parties: la transduction, la transmission, la perception et la modulation. La transduction est lorsque l'énergie thermique, mécanique ou chimique des stimuli douloureux est convertie en énergie électrique afin qu'elle puisse être transmise par le système nerveux. La transmission se produit lorsque l'énergie a été convertie et que les impulsions nerveuses voyagent le long des fibres nerveuses dans la moelle épinière et vers le cerveau. La structure cible est le thalamus, qui agit comme un panneau de contrôle et transmet l'information à la section appropriée du cerveau. Lorsque l'information atteint le cerveau, la perception se produit. C'est le point dans la voie de la douleur que la personne prend conscience de la douleur. Basé sur l'information dans les impulsions nerveuses, le cerveau est capable d'identifier l'emplacement et l'intensité de la douleur et le type de réaction qu'elle justifie. Quand le cerveau réagit c'est ce qu'on appelle la modulation. Les muscles se contractent pour se retirer de la source de la douleur et le cerveau libère des produits chimiques inhibiteurs pour diminuer la transmission et fournir un soulagement analgésique.

Causes de la douleur de cancer

Environ 75% de la douleur cancéreuse est causée par la maladie elle-même; la majeure partie du reste est causée par des procédures diagnostiques et un traitement.

Tumeur liée

Les tumeurs causent de la douleur en écrasant ou en infiltrant les tissus, en déclenchant une infection ou une inflammation, ou en libérant des produits chimiques qui rendent douloureux les stimuli normalement non douloureux.

L'invasion des os par le cancer est la source la plus fréquente de douleur cancéreuse. Il est habituellement ressenti comme de la tendresse, avec une douleur de fond constante et des cas d'exacerbation spontanée ou liée au mouvement, et il est fréquemment décrit comme sévère. Les fractures de la côte sont communes dans les cancers du sein, de la prostate et autres avec des métastases costales.

Le système vasculaire (sanguin) peut être affecté par des tumeurs solides. Entre 15 et 25 pour cent de la thrombose veineuse profonde est causée par le cancer (souvent par une tumeur comprimant une veine), et il peut être le premier indice que le cancer est présent. Il provoque un gonflement et une douleur dans les jambes, en particulier le mollet, et (rarement) dans les bras. La veine cave supérieure (une grande veine transportant du sang désoxygéné circulant dans le cœur) peut être comprimée par une tumeur, provoquant un syndrome de la veine cave supérieure, qui peut provoquer des douleurs de la paroi thoracique parmi d'autres symptômes.

Lorsque les tumeurs se compriment, envahissent ou enflamment des parties du système nerveux (telles que le cerveau, la moelle épinière, les nerfs, les ganglions ou le plexus), elles peuvent causer de la douleur et d'autres symptômes. Bien que le tissu cérébral ne contienne aucun capteur de douleur, les tumeurs cérébrales peuvent causer la douleur en pressant sur les vaisseaux sanguins ou la membrane qui encapsule le cerveau (les méninges), ou indirectement en provoquant une accumulation de liquide (oedème) peut comprimer les tissus sensibles à la douleur.

La douleur due au cancer des organes, tels que l'estomac ou le foie (douleur viscérale), est diffuse et difficile à localiser, et elle est souvent rapportée à des sites plus lointains, généralement superficiels. L' invasion du tissu mou par une tumeur peut causer la douleur par la stimulation inflammatoire ou mécanique des capteurs de douleur, ou la destruction des structures mobiles telles que les ligaments, les tendons et les muscles squelettiques.

La douleur produite par le cancer dans le bassin varie en fonction du tissu affecté. Il peut apparaître sur le site du cancer, mais il irradie fréquemment de manière diffuse vers le haut de la cuisse et peut se référer au bas du dos, aux organes génitaux externes ou au périnée.

Procédures diagnostiques

Certaines procédures de diagnostic, telles que la ponction lombaire (voir mal de tête post-dural-ponction), la ponction veineuse, la paracentèse et la thoracentèse peuvent être douloureuses.

Les traitements contre le cancer potentiellement douloureux comprennent:

Gestion

Le traitement de la douleur cancéreuse vise à soulager la douleur avec un minimum d'effets indésirables, ce qui permet à la personne de bénéficier d'une bonne qualité de vie, d' un bon niveau de fonctionnement et d'une mort relativement indolore. Bien que 80 à 90% des douleurs cancéreuses puissent être éliminées ou bien contrôlées, près de la moitié des personnes atteintes de cancer souffrent dans le monde développé et plus de 80% des personnes atteintes de cancer dans le monde reçoivent des soins moins qu'optimaux.

Le cancer évolue avec le temps et la gestion de la douleur doit refléter cela. Plusieurs types de traitement peuvent être nécessaires à mesure que la maladie progresse. Les gestionnaires de la douleur devraient expliquer clairement au patient la cause de la douleur et les diverses possibilités de traitement, et devraient envisager, ainsi que la pharmacothérapie, de modifier directement la maladie sous-jacente, d'élever le seuil de douleur, d'interrompre, de détruire ou de stimuler les voies douloureuses. modification de style de vie. Le soulagement de la détresse psychologique, sociale et spirituelle est un élément clé dans la gestion efficace de la douleur.

Une personne dont la douleur ne peut être bien maîtrisée doit être référée à un spécialiste en soins palliatifs ou à un spécialiste de la gestion de la douleur.

Stratégies d'adaptation psychologiques

La façon dont une personne répond à la douleur affecte l'intensité de sa douleur (modérément), le degré de handicap qu'elle subit et l'impact de la douleur sur sa qualité de vie. Les stratégies employées par les personnes pour faire face à la douleur de cancer incluent enrôler l'aide des autres; persister avec des tâches malgré la douleur; distraction; repenser les idées inadaptées; et la prière ou le rituel.

Certaines personnes qui souffrent ont tendance à se concentrer sur le sens menaçant de la douleur et à l'exagérer, et estiment que leur propre capacité à traiter la douleur est faible. Cette tendance est appelée "catastrophisation". Les quelques études jusqu'ici menées dans la catastrophisation dans la douleur de cancer ont suggéré qu'elle est associée à des niveaux plus élevés de douleur et de détresse psychologique. Les personnes souffrant de douleurs cancéreuses qui acceptent que la douleur persiste et qui sont néanmoins capables de s'engager dans une vie significative étaient moins susceptibles d'être catastrophiques et déprimées dans une étude. Les personnes souffrant de la douleur liée au cancer qui ont des objectifs clairs, ainsi que la motivation et les moyens d'atteindre ces objectifs, ont été trouvées dans deux études pour éprouver des niveaux beaucoup plus faibles de douleur, de fatigue et de dépression.

Les personnes atteintes de cancer qui sont confiants dans leur compréhension de leur condition et de leur traitement, et confiant dans leur capacité à

Les médecins devraient donc prendre des mesures pour encourager et faciliter une communication efficace, et devraient envisager une intervention psychosociale.

Interventions psychosociales

Les interventions psychosociales affectent la quantité de douleur ressentie et le degré d'interférence avec la vie quotidienne; et l'American Institute of Medicine et l' American Pain Society soutiennent l'inclusion de soins psychosociaux experts et de qualité contrôlée dans le cadre de la prise en charge de la douleur cancéreuse. Les interventions psychosociales comprennent l'éducation (utilisation correcte des médicaments analgésiques et communication efficace avec les cliniciens) et l'adaptation aux habiletés d'adaptation (changement des pensées, des émotions et des comportements par l'apprentissage de la résolution de problèmes, la relaxation, la distraction et la restructuration cognitive). L' éducation peut être plus utile aux personnes atteintes du cancer de stade I et à leurs soignants, et la formation aux habiletés d'adaptation peut être plus utile aux stades II et III.

L'adaptation au cancer dépend essentiellement du soutien de la famille et d'autres soignants informels, mais la douleur peut sérieusement perturber ces relations interpersonnelles. Les personnes atteintes de cancer et les thérapeutes devraient donc envisager d'impliquer la famille et d'autres aidants informels dans des interventions psychosociales expertes et contrôlées..

Les médicaments

Les directives de l'OMS recommandent une administration orale rapide de médicaments lorsque la douleur survient, en commençant, si la personne n'est pas en grande douleur, avec des médicaments non opioïdes comme le paracétamol, la dipyrone, des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou des inhibiteurs de COX-2.. Ensuite, si le soulagement complet de la douleur n'est pas atteint ou si la progression de la maladie nécessite un traitement plus agressif, des opioïdes légers comme la codéine, le dextropropoxyphène, la dihydrocodéine ou le tramadol sont ajoutés au régime non opiacé existant. Si cela est ou devient insuffisant, les opioïdes légers sont remplacés par des opioïdes plus puissants tels que la morphine, tout en continuant le traitement non opioïde, en augmentant la dose d'opioïde jusqu'à ce que la personne soit indolore ou le maximum possible sans effets secondaires intolérables. Si la présentation initiale est une douleur cancéreuse sévère, ce processus de progression doit être ignoré et un opioïde puissant doit être démarré immédiatement en association avec un analgésique non opioïde.

Certains auteurs remettent en question la validité de la seconde étape (opioïdes légers) et, faisant valoir leur toxicité plus élevée et leur faible efficacité, soutiennent que les opioïdes légers pourraient être remplacés par de faibles doses d'opioïdes forts (à l'exception possible du tramadol). la douleur cancéreuse, sa spécificité pour la douleur neuropathique, et ses propriétés sédatives faibles et réduit le potentiel de dépression respiratoire par rapport aux opioïdes conventionnels).

Plus de la moitié des personnes atteintes d'un cancer et d'une douleur à un stade avancé auront besoin d'opioïdes puissants, et ceux-ci, associés à des analgésiques non opioïdes, peuvent produire une analgésie acceptable dans 70 à 90% des cas. Une revue Cochrane mise à jour en 2016 a conclu que la morphine est efficace pour soulager la douleur cancéreuse. Les effets secondaires de la nausée et de la constipation sont rarement assez graves pour justifier l'arrêt du traitement. La sédation et la déficience cognitive se produisent habituellement avec la dose initiale ou une augmentation significative dans la dose d'un opioïde fort, mais améliorent après une semaine ou deux de dosage compatible. Un traitement antiémétique et laxatif doit être débuté en même temps que des opioïdes forts pour contrer les nausées et la constipation habituelles. La nausée disparaît normalement après deux ou trois semaines de traitement, mais les laxatifs doivent être maintenus agressivement.

Les analgésiques ne doivent pas être pris «à la demande» mais «à l'heure» (toutes les 3 à 6 heures), chaque dose étant délivrée avant l'épuisement de la dose précédente, à des doses suffisamment élevées pour assurer un soulagement continu de la douleur. Les personnes prenant de la morphine à libération lente devraient également recevoir de la morphine à libération immédiate («secours») à utiliser au besoin, pour les pics de douleur ( douleur intermittente) qui ne sont pas supprimés par les médicaments habituels.

L'analgésie orale est le mode de livraison le moins cher et le plus simple. D'autres voies d'administration telles que la voie sublinguale, topique, transdermique, parentérale, rectale ou rachidienne doivent être envisagées en cas de besoin urgent ou en cas de vomissement, d'hirondelle déficiente, d'obstruction du tractus gastro-intestinal, de mauvaise absorption ou de coma. Les preuves actuelles de l'efficacité des timbres transdermiques de fentanyl dans le contrôle de la douleur cancéreuse chronique sont faibles, mais ils peuvent réduire les plaintes de constipation par rapport à la morphine orale.

La maladie du foie et du rein peut affecter l'activité biologique des analgésiques. Lorsque les personnes dont la fonction hépatique ou rénale diminue sont traitées par des opioïdes oraux, il faut surveiller la nécessité éventuelle de réduire la dose, allonger les intervalles de dosage ou passer à d'autres opioïdes ou à d'autres modes d'administration. Le bénéfice des anti-inflammatoires non stéroïdiens doit être évalué en fonction de leurs risques gastro-intestinaux, cardiovasculaires et rénaux.

Toutes les douleurs ne cèdent pas complètement aux analgésiques classiques, et des médicaments qui ne sont pas traditionnellement considérés comme analgésiques mais qui réduisent la douleur dans certains cas, tels que les stéroïdes ou les bisphosphonates, peuvent être utilisés simultanément avec les analgésiques à n'importe quel stade. Les antidépresseurs tricycliques, les antiarythmiques de classe I ou les anticonvulsivants sont les médicaments de choix pour les douleurs neuropathiques. Ces adjuvants font partie intégrante des soins palliatifs et sont utilisés par jusqu'à 90% des personnes atteintes de cancer à l'approche de la mort. De nombreux adjuvants comportent un risque important de complications graves.

La réduction de l'anxiété peut réduire le désagrément de la douleur mais est moins efficace pour les douleurs modérées et sévères. Puisque les anxiolytiques tels que les benzodiazépines et les tranquillisants principaux s'ajoutent à la sédation, ils devraient seulement être employés pour adresser l'inquiétude, la dépression, le sommeil perturbé ou le spasme de muscle.

Gestion de la douleur interventionnelle

Si le traitement analgésique et adjuvant recommandé ci-dessus ne soulage pas suffisamment la douleur, des options plus intrusives sont disponibles.

Radiation

La radiothérapie est utilisée lorsque le traitement médicamenteux ne parvient pas à contrôler la douleur d'une tumeur en croissance, comme dans la métastase osseuse (le plus souvent), la pénétration des tissus mous ou la compression des nerfs sensoriels. Souvent, de faibles doses sont suffisantes pour produire une analgésie, que l'on pense être due à une réduction de la pression ou, éventuellement, une interférence avec la production de produits chimiques favorisant la douleur par la tumeur. Les produits radiopharmaceutiques qui ciblent des tumeurs spécifiques ont été utilisés pour traiter la douleur des maladies métastatiques. Le soulagement peut survenir dans une semaine de traitement et peut durer de deux à quatre mois.

Bloc neurolytique

Un bloc neurolytique est la lésion délibérée d'un nerf par l'application de produits chimiques (dans ce cas, la procédure est appelée " neurolyse ") ou d'agents physiques tels que la congélation ou le chauffage (" neurotomie "). Ces interventions provoquent une dégénérescence des fibres nerveuses et une interférence temporaire avec la transmission des signaux de la douleur. Dans ces procédures, la couche protectrice mince autour de la fibre nerveuse, la lame basale, est préservée de sorte que, comme une fibre endommagée repousse, elle se déplace dans son tube basal et se connecte avec la bonne extrémité lâche, et la fonction peut être restaurée. Couper chirurgicalement un nerf coupe ces tubes basaux et, sans eux, canaliser les fibres repoussantes vers leurs connexions perdues, un névrome douloureux ou une douleur de désafférentation peut se développer. C'est pourquoi le neurolytique est préféré au bloc opératoire.

Un bref bloc de "répétition" utilisant l'anesthésique local devrait être essayé avant le bloc neurolytique réel, pour déterminer l'efficacité et détecter les effets secondaires. Le but de ce traitement est l'élimination de la douleur, ou la réduction de la douleur au point où les opioïdes peuvent être efficaces. Bien que le bloc neurolytique manque d'études de résultats à long terme et de lignes directrices fondées sur des données probantes, il peut jouer un rôle essentiel chez les personnes atteintes d'un cancer évolutif et d'une douleur incurable.

Couper ou détruire le tissu nerveux

La coupe chirurgicale ou la destruction du tissu nerveux périphérique ou central est maintenant rarement utilisée dans le traitement de la douleur. Les procédures incluent la neurectomie, la cordotomie, la lésion de la zone d'entrée de la racine dorsale et la cingulotomie.

La coupe ou l'ablation des nerfs (neurectomie) est utilisée chez les personnes souffrant de douleurs cancéreuses dont l'espérance de vie est courte et qui ne conviennent pas à la pharmacothérapie en raison de leur inefficacité ou de leur intolérance. Parce que les nerfs portent souvent à la fois des fibres sensorielles et motrices, la déficience motrice est un effet secondaire possible de la neurectomie. Un résultat commun de cette procédure est "douleur de désafférentation" où, 6-9 mois après la chirurgie, la douleur revient avec une plus grande intensité.

La cordotomie consiste à couper les fibres nerveuses qui courent le quadrant avant / latéral (antérolatéral) de la moelle épinière, transportant des signaux de chaleur et de douleur au cerveau.

La douleur de la tumeur de Pancoast a été traitée efficacement avec une lésion de la zone d'entrée de la racine dorsale (destruction d'une région de la moelle épinière où les signaux de douleur périphérique se transmettent aux fibres de la moelle épinière); c'est une chirurgie majeure qui comporte le risque d'effets secondaires neurologiques importants.

La cingulotomie consiste à couper les fibres nerveuses dans le cerveau. Il réduit le désagrément de la douleur (sans affecter son intensité), mais peut avoir des effets secondaires cognitifs.

Hypophysectomie

L'hypophysectomie est la destruction de la glande pituitaire, et a réduit la douleur dans certains cas de douleur métastatique du cancer du sein et de la prostate.

Analgésie contrôlée par le patient

Pompe intrathécale

Une pompe intrathécale infuse un opioïde tel que la morphine directement dans l'espace rempli de liquide (la cavité sous-arachnoïdienne) entre la moelle épinière et sa gaine protectrice, fournissant une analgésie améliorée avec des effets secondaires systémiques réduits. Cela peut réduire le niveau de douleur dans les cas autrement intraitables. Un analgésique anxiolytique ou nonopioïde, et des anesthésiques locaux peuvent également être perfusés avec l'opioïde.

Cathéter péridural à long terme

La couche externe de la gaine entourant la moelle épinière s'appelle la dure-mère. Entre cet espace et les vertèbres environnantes se trouve l' espace épidural rempli de tissu conjonctif, de graisse et de vaisseaux sanguins et traversé par les racines nerveuses de la moelle épinière. Un cathéter épidural à long terme peut être inséré dans cet espace pendant trois à six mois, pour délivrer des anesthésiques ou des analgésiques. La ligne portant le médicament peut être enfilée sous la peau pour émerger à l'avant de la personne, un processus appelé «tunneling», recommandé avec une utilisation à long terme pour réduire le risque d'infection au site de sortie atteignant l'espace épidural.

Stimulation de la moelle épinière

La stimulation électrique des colonnes dorsales de la moelle épinière peut produire une analgésie. Tout d'abord, les sondes sont implantées, guidées par fluoroscopie et le retour d'information du patient, et le générateur est porté à l'extérieur pendant plusieurs jours pour évaluer l'efficacité. Si la douleur est réduite de plus de la moitié, la thérapie est jugée appropriée. Une petite poche est découpée dans le tissu sous la peau des fesses supérieures, la paroi thoracique ou l'abdomen et les fils sont enfilés sous la peau du site de stimulation à la poche, où ils sont attachés à la génératrice à ajustement serré. Il semble être plus utile avec la douleur neuropathique et ischémique que la douleur nociceptive, mais les preuves actuelles sont trop faibles pour recommander son utilisation dans le traitement de la douleur cancéreuse.

Médecine complémentaire et alternative

En raison de la mauvaise qualité de la plupart des études de médecine complémentaire et alternative dans le traitement de la douleur cancéreuse, il n'est pas possible de recommander l'intégration de ces thérapies dans la prise en charge de la douleur cancéreuse. Il y a des preuves faibles pour un bénéfice modeste de l'hypnose; les études de massothérapie ont produit des résultats mitigés et aucun n'a trouvé de soulagement de la douleur après 4 semaines; Le Reiki et les résultats de la thérapie tactile n'ont pas été concluants. l'acupuncture, le plus étudié de ces traitements, n'a démontré aucun bénéfice en tant qu'analgésique associé à la douleur cancéreuse; les preuves de la musicothérapie sont équivoques; et certaines interventions à base de plantes telles que le PC-SPES, le gui et le saw palmetto sont connues pour être toxiques pour certaines personnes atteintes de cancer. Les preuves les plus prometteuses, bien que faibles, concernent les interventions corps-esprit telles que les techniques de biofeedback et de relaxation.

Obstacles au traitement

Malgré la publication et la disponibilité de directives de gestion de la douleur simples et efficaces par l' Organisation mondiale de la santé (OMS) et d'autres, de nombreux prestataires de soins médicaux ont une mauvaise compréhension des aspects clés de la gestion de la douleur., le dosage, la tolérance, la dépendance et les effets secondaires, et beaucoup ne savent pas que la douleur peut être bien contrôlée dans la plupart des cas. Au Canada, par exemple, les vétérinaires reçoivent cinq fois plus de formation en douleur que les médecins, et trois fois plus de formation que les infirmières. Les médecins peuvent aussi traiter la douleur de peur d'être vérifiés par un organisme de réglementation.

Les problèmes institutionnels systémiques dans la gestion de la douleur comprennent le manque de ressources pour la formation adéquate des médecins, les contraintes de temps, l'absence de référence pour la gestion de la douleur en clinique, le remboursement inadéquat de l'assurance pour la gestion de la douleur. zones, des politiques gouvernementales obsolètes sur la gestion de la douleur cancéreuse et des réglementations gouvernementales et institutionnelles excessivement complexes ou restrictives sur la prescription, la fourniture et l'administration de médicaments opioïdes.

Les personnes atteintes de cancer peuvent ne pas signaler de douleur en raison du coût du traitement, croire que la douleur est inévitable, avoir peur de développer une dépendance ou de la tolérance, craindre de détourner l'attention du médecin de la maladie ou avoir peur de masquer un symptôme important pour suivre l'évolution de la maladie. Les gens peuvent être réticents à prendre des analgésiques adéquats parce qu'ils ne sont pas conscients de leur pronostic ou peuvent ne pas vouloir accepter leur diagnostic. Le fait de ne pas signaler la douleur ou la réticence malavisée à prendre des médicaments contre la douleur peut être surmonté par un encadrement sensible.

Epidémiologie

La douleur est ressentie par 53% des personnes diagnostiquées avec un cancer malin, 59% des personnes recevant un traitement anticancéreux, 64% des personnes atteintes d'une maladie métastatique ou avancée et 33% des personnes après l'achèvement du traitement curatif. Les preuves de la prévalence de la douleur lors d'un cancer nouvellement diagnostiqué sont rares. Une étude a révélé des douleurs chez 38% des personnes nouvellement diagnostiquées, une autre a constaté que 35% d'entre elles avaient ressenti de la douleur au cours des deux semaines précédentes et une autre a signalé que la douleur était un symptôme précoce dans 18-49% des cas. Plus d'un tiers des personnes atteintes de cancer décrivent la douleur comme modérée ou sévère.

Considérations juridiques et éthiques

Le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels oblige les pays signataires à faire en sorte que le traitement de la douleur soit accessible à ceux qui se trouvent à l'intérieur de leurs frontières en tant que devoir découlant du droit à la santé. Le fait de ne pas prendre de mesures raisonnables pour soulager les souffrances des personnes souffrantes peut être considéré comme un manque de protection contre les traitements inhumains et dégradants au titre de l'article 5 de la Déclaration universelle des droits de l'homme. Le droit à des soins palliatifs adéquats a été confirmé par la Cour suprême des États-Unis dans deux affaires, Vacco c. Quill et Washington c. Glucksberg, qui ont été décidées en 1997. Ce droit a également été confirmé par la loi, comme dans le California Business and Professional Code 22, et dans d'autres affaires jurisprudentielles dans les cours de circuit et dans d'autres tribunaux de révision aux États-Unis. La loi de 1994 sur le traitement médical du Territoire de la capitale australienne stipule qu'un «patient sous la garde d'un professionnel de la santé a le droit d'être soulagé de la douleur et de la souffrance dans toute la mesure du raisonnable».

Les patients et leurs tuteurs doivent être informés des risques graves et des effets secondaires courants des traitements contre la douleur. Ce qui semble être un risque ou un préjudice manifestement acceptable pour un professionnel peut être inacceptable pour la personne qui doit assumer ce risque ou ressentir les effets secondaires. Par exemple, les personnes qui ressentent de la douleur au cours du mouvement peuvent être prêtes à renoncer à des opioïdes forts pour profiter de la vigilance pendant leurs périodes sans douleur, tandis que d'autres choisissent la sédation 24 heures sur 24 pour ne pas souffrir. Le prestataire de soins ne doit pas insister sur un traitement que quelqu'un rejette et ne doit pas fournir un traitement qui, selon le prestataire, est plus nocif ou plus risqué que les avantages possibles peuvent le justifier.

Certains patients - en particulier ceux qui sont en phase terminale - peuvent ne pas vouloir participer à la prise de décisions en matière de prise en charge de la douleur et peuvent déléguer de tels choix à leurs fournisseurs de traitement. La participation du patient à son traitement est un droit, et non une obligation, et bien qu'une participation réduite puisse entraîner une gestion de la douleur moins qu'optimale, de tels choix devraient être respectés.

À mesure que les professionnels de la santé s'informent sur la relation interdépendante entre la douleur physique, émotionnelle, sociale et spirituelle et les bienfaits démontrés de la douleur physique par l'atténuation de ces autres formes de souffrance, ils peuvent être enclins à interroger le patient et sa famille sur les relations interpersonnelles.. À moins que la personne ait demandé une telle intervention psychosociale - ou du moins qu'elle ait consenti librement à de telles interrogations - cela constituerait une intrusion éthiquement injustifiable dans les affaires personnelles du patient (analogue à la fourniture de médicaments sans le consentement éclairé du patient).

L'obligation d'un fournisseur de soins médicaux professionnels pour soulager la souffrance peut parfois entrer en conflit avec l'obligation de prolonger la vie. Si une personne en phase terminale préfère être indolore, malgré un niveau de sédation élevé et un risque de raccourcissement de la durée de vie, elle devrait bénéficier du soulagement de la douleur souhaité (malgré le coût de la sédation et une durée de vie légèrement plus courte). Lorsqu'une personne ne peut être impliquée dans ce type de décision, la loi et la profession médicale au Royaume-Uni autorisent le médecin à assumer que la personne préférerait être indolore, et donc le fournisseur peut prescrire et administrer une analgésie adéquate, même si le traitement peut accélérer légèrement l'arrivée du décès. Il est bien compris que la cause sous-jacente de la mort dans ce cas est la maladie et non la nécessaire gestion de la douleur .

Une justification philosophique de cette approche est la doctrine du double effet, où pour justifier un acte impliquant à la fois un bon et un mauvais effet, quatre conditions sont nécessaires: