Tissus, organes et systèmes

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Les tissus sont faits de cellules et d’une matrice extracellulaire. Les cellules présentes dans un type de tissu se ressemblent et ont des fonctions semblables, comme échanger l’air dans les poumons ou absorber les éléments nutritifs dans l’intestin. La matrice extracellulaire est la matière qui remplit l’espace entre les cellules du tissu. Cette matrice renforce, soutient et protège le tissu. Quand le cancer apparaît, c’est que le tissu s’est désorganisé. Cela signifie que les cellules changent et deviennent anormales et que la matrice extracellulaire se décompose à cause du cancer qui se forme et qui se développe.

Notre corps est constitué de 4 types principaux de tissu, soit épithélial, conjonctif, musculaire et nerveux.

Comment commence le cancer?

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Les cellules et les tissus se développent et se divisent pour former de nouvelles cellules à mesure que le corps en a besoin. Habituellement, les cellules meurent quand elles deviennent trop vieilles ou endommagées. Ensuite, dans la plupart des tissus, de nouvelles cellules se substituent aux cellules disparues.

Le cancer commence lorsque les modifications génétiques interfèrent avec ce processus bien ordonné. Les nouvelles cellules n’ont jamais exactement le même patrimoine génétique que leurs ancêtres et si les tissus sont soumis à des stress important, les cellules les plus aptes à survivre seront peut-être des cellules dont le patrimoine diverge de façon significative de celui de leurs prédécesseurs.Chaque cancer a pour origine l'altération de 10 à 20 gènes.Ces cellules auront elles aussi une progéniture qui sera mieux adaptée que les cellules « normales » et elles commenceront à supplanter celles-ci, à diverger toujours plus et à se développer de manière incontrôlable.

Les cellules cancéreuses diffèrent des cellules normales parce qu’elles :

  • se divisent de façon désordonnée;
  • sont immatures et ne deviennent pas des cellules matures qui ont des tâches spécifiques;
  • évitent le système immunitaire;
  • ignorent les signaux qui leur indiquent de cesser de se diviser ou de mourir quand elles le devraient;
  • ne collent pas très bien les unes aux autres et peuvent se propager à d’autres parties du corps par le sang ou le système lymphatique;
  • envahissent et endommagent les tissus et les organes.

Ces cellules anormales peuvent former une masse appelée tumeur. Une tumeur peut être cancéreuse ou bénigne. Une tumeur cancéreuse est maligne, ce qui signifie qu’elle peut se développer et se propager à d’autres parties du corps. Une tumeur bénigne signifie que la tumeur peut se développer mais ne se propage pas.

Certains types de cancer ne forment pas une tumeur. Ceux-ci incluent les leucémies, la plupart des types de lymphome et le myélome.

Non. Certains types sont non cancéreux (bénins). Les tumeurs non cancéreuses sont formées de cellules qui restent à un seul endroit et qui ne se propagent pas. Mais ces tumeurs peuvent quand même devenir assez grosses. Les tumeurs non cancéreuses n’ont également pas l’habitude de réapparaître une fois qu’on les a enlevées.

D’autres types sont cancéreux (malins). Les tumeurs cancéreuses peuvent envahir les tissus voisins et se propager à d’autres parties du corps. Cela se produit quand les cellules cancéreuses entrent dans le sang ou le système lymphatique. Même une fois la tumeur cancéreuse enlevée, le cancer risque de réapparaître parce que des cellules cancéreuses pourraient s’être déjà propagées de la tumeur à d’autres parties du corps.

Il est important de trouver le cancer dès que possible, alors qu’il est habituellement plus petit et plus facile à traiter et qu’il risque moins de s’être propagé.

Qu’est-ce que le cancer?

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Le cancer est un nom générique donné à plus de 100 maladies différentes. Ces maladies peuvent se développer presque n’importe où dans le corps. Le plus souvent c’est un tissu qui prend une apparence et des dimensions anormale à la suite d’une prolifération cellulaire anormalement importante. Parfois ce tissu peut ressembler à une blessure qui ne guérit pas. Souvent ce tissu anormal ne fonctionne plus correctement, peut gêner physiquement les tissus voisins ou sécréter des hormones ou d’autres facteurs biologiques néfastes.

FAQ Cancer

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Qu’est-ce que le cancer? Toutes les tumeurs sont-elles cancéreuses? Comment commence le cancer?
Tissus, organes et systèmes Tissu épithélial Tissu conjonctif
Tissu musculaire Tissu nerveux Organes et systèmes d’organes
Le système immunitaire Lymphocytes Anticorps
Moelle osseuse Système lymphatique Peau et muqueuses
Le système immunitaire et le cancer État précancéreux Quels sont les principaux types de cancer?
Carcinome Sarcome Mélanome
Cancers du sang Leucémie Lymphome
Myélome multiple Stade et grade d’un cancer Pronostic et survie
Types de statistiques de survie Comment le cancer se propage-t-il? Comment le cancer est-il diagnostiqué?
Pourquoi le cancer réapparaît parfois Traitement curatif ou rémission Qu’est-ce que la métastase?
Comment se développent les métastases? Où se développent les métastases? Une métastase est-elle du même type que le cancer primaire (initial)?
Comment les médecins diagnostiquent-ils les métastases? Comment les médecins traitent-ils les métastases? Quels sont les principaux traitements pour les métastases?
Le traitement peut-il permettre de guérir un cancer métastatique? Quels traitements sont disponibles via des essais cliniques? Comment vit-on avec un cancer métastatique?
Qu’en est-il des mutations génétiques? Quelle relation entre les mutations et le cancer? Quels types de gènes sont liés au cancer?
Antécédents familiaux Cancers héréditaires Tests génétiques concernant le risque de développer un cancer héréditaire
Que peuvent montrer les antécédents de cancer de votre famille? Quelles informations seront collectées? Qu’en est-il des risques et des limites des tests génétiques?
Quel est le rôle d’un conseiller en génétique? Comment se préparer pour un rendez-vous avec un conseiller en génétique? À quoi s’attendre lors du rendez-vous?
À quoi s’attendre après le rendez-vous Conseils pour trouver un bon oncologue À la recherche d’un deuxième avis
Préparer le rendez-vous avec l’oncologue Comprendre les statistiques de survie Taux de survie.
Taux de survie sans maladie ni progression Le concept de «guérison» Comprendre les coûts liés aux soins du cancer

Métastases

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Généralités sur la métastase

La métastase est l’une des caractéristiques du cancer qui le distingue des tumeurs bénignes. La plupart des cancers peuvent métastaser, bien qu’à des degrés divers. Le carcinome basocellulaire, par exemple, se métastase rarement. La métastase consiste en une propagation du cancer depuis son site d’origine, siège de la tumeur primaire, vers d’autres sites par une dissémination locale, ou par une propagation lymphatique vers les ganglions lymphatiques régionaux ou encore par une diffusion hématogène par le sang. Lorsque le cancer se propage par voie hématogène, il se propage généralement dans tout le corps. Certaines cellules cancéreuses connues sous le nom de cellules tumorales circulantes acquièrent la capacité de pénétrer dans les parois des vaisseaux lymphatiques ou sanguins, après quoi elles peuvent circuler dans le sang vers d’autres sites et tissus du corps. Ce processus est connu (respectivement) comme propagation lymphatique ou hématogène. Après le repos des cellules tumorales sur un autre site, elles pénètrent à nouveau dans le vaisseau ou les parois et continuent à se multiplier, formant éventuellement une autre tumeur cliniquement détectable. Cette nouvelle tumeur est alors nommée tumeur métastatique (ou secondaire). Les étapes typiques de la métastase sont donc l’invasion locale, l’intravasation dans le sang ou la lymphe, la circulation dans le corps, l’extravasation dans le nouveau tissu, la prolifération et l’angiogenèse. Cependant, les cellules cancéreuses circulantes «les graines» ne se développent que dans certains tissus spécifiques («le sol»), comme le laisse supposer l’hypothèse de la métastase cancéreuse du sol et des graines. Différents types de cancers tendent à métastaser vers des organes particuliers, mais dans l’ensemble, les métastases les plus fréquentes sont les poumons, le foie, le cerveau et les os.

Métastase et douleur

Les symptômes des cancers métastatiques dépendent de l’emplacement de la tumeur et peuvent inclure des ganglions lymphatiques hypertrophiés (qui peuvent être ressentis ou parfois visibles sous la peau et généralement durs), une hypertrophie du foie ou une hypertrophie de la rate pouvant être ressentie dans l’abdomen, la douleur ou la fracture des os touchés et des symptômes neurologiques. Bien que le cancer avancé puisse causer de la douleur, elle n’en est souvent pas le premier symptôme. Certains patients, ne présentent même aucun symptôme. Les tumeurs dispersées sont appelées tumeurs métastatiques, tandis que celle qui est à l’origine des métastases, est appelée tumeur primaire. Presque tous les cancers peuvent métastaser. La plupart des décès par cancer sont dus à un cancer métastasé. Mais pourtant certains cancers -tels que certaines formes de leucémie, un cancer du sang ou des tumeurs malignes du cerveau- peuvent causer le décès du patient sans s’être du tout propagé dans son corps. Pour 30% des patients atteints de tumeurs malignes, les métastases sont détectées au moment du premier diagnostic. S’il y a présence de métastases de taille appréciables, il est probable que de nombreuses micro-métastases sont aussi présentes.

Gravité

Lorsque les cellules tumorales métastasent, la nouvelle tumeur est appelée tumeur secondaire ou métastatique. La tumeur dans les poumons s’appelle alors cancer du sein métastatique, pas cancer du poumon. La métastase est un élément clé dans les systèmes de stadification du cancer tels que le système de classification TNM, où il représente le «M». Initialement, les ganglions lymphatiques voisins sont frappés tôt. Au stade IV les possibilités de traitement curatif sont grandement réduites, ou souvent inexistantes lorsqu’un cancer est métastasé.

Physiopathologie de la métastase

La métastase implique une série complexe d’étapes dans lesquelles les cellules cancéreuses quittent le site tumoral d’origine et migrent vers d’autres parties du corps via la circulation sanguine, via le système lymphatique, ou par extension directe. Pour ce faire, les cellules malignes se détachent de la tumeur primaire et s’attachent et dégradent les protéines qui composent la matrice extracellulaire environnante (ECM), qui sépare la tumeur des tissus adjacents. En dégradant ces protéines, les cellules cancéreuses peuvent violer l’ECM et s’échapper. La localisation des métastases n’est pas toujours aléatoire, les différents types de cancer ayant tendance à se propager à des organes et à des tissus particuliers à un rythme plus élevé que prévu par le seul hasard statistique. Le cancer du sein, par exemple, a tendance à métastaser vers les os et les poumons. Cette spécificité semble être favorisée par des molécules de signalisation solubles, telles que les chimiokines et le facteur de croissance transformant bêta. Le corps résiste à la métastase par une variété de mécanismes à travers les actions d’une classe de protéines connues sous le nom de suppresseurs de métastases, dont environ une douzaine sont connus.

Propagation lymphatique

La propagation lymphatique permet le transport des cellules tumorales vers les ganglions lymphatiques régionaux près de la tumeur primaire et, finalement, vers d’autres parties du corps. C’est ce qu’on appelle une atteinte ganglionnaire, des ganglions positifs ou une maladie régionale. Un terme utilisé par les spécialistes médicaux pour décrire les ganglions lymphatiques régionaux qui ont été testés positifs pour la malignité est celui de "Nœuds positifs". C’est une pratique médicale courante de tester par biopsie au moins un ganglion lymphatique à proximité d’un site tumoral lors d’une intervention chirurgicale pour examiner ou retirer une tumeur. Ce ganglion lymphatique s’appelle alors ganglion lymphatique sentinelle. La propagation lymphatique est la voie la plus commune des métastases initiales pour les carcinomes. En revanche, il est rare qu’un sarcome métastase par cette voie. La propagation localisée aux ganglions lymphatiques régionaux près de la tumeur primaire n’est normalement pas considérée comme une métastase, bien que ce soit un signe d’un résultat plus mauvais. Le système lymphatique finit par s’écouler du canal thoracique et du canal lymphatique droit dans le système veineux systémique à l’angle veineux et dans les veines brachiocéphaliques, et ces cellules métastatiques peuvent donc se propager par la voie hématogène.

Propagation hématogène

C’est une voie typique de métastase pour les sarcomes, mais c’est aussi la voie privilégiée pour certains types de carcinomes, tels que le carcinome rénal provenant du rein. En raison de leurs parois plus minces, les veines sont plus souvent envahies que ne le sont les artères, et les métastases ont tendance à suivre le modèle de l’écoulement veineux. Autrement dit, la propagation hématogène suit souvent des schémas distincts en fonction de l’emplacement de la tumeur primaire. Par exemple, le cancer colorectal se propage principalement par la veine porte vers le foie. Certaines tumeurs, en particulier les carcinomes peuvent métastaser le long des espaces canaliculaires anatomiques. Ces espaces comprennent par exemple les canaux biliaires, le système urinaire, les voies respiratoires et l’espace sous-arachnoïdien. Le processus est similaire à celui de la propagation transcoélomique. Cependant, il est souvent difficile de savoir si les tumeurs diagnostiquées simultanément d’un système canaliculaire sont un processus métastatique ou, en fait, des tumeurs indépendantes causées par le même agent.

Théorie de Stephen Paget

Il y a une propension pour certaines tumeurs à métastaser sur des organes particuliers. Cela a été discuté pour la première fois en tant que théorie des «graines et du sol» par Stephen Paget il y a plus d’un siècle, en 1889. La propension à la propagation d’une cellule métastatique à un organe particulier est appelée «organotropisme». Par exemple, le cancer de la prostate se métastase généralement aux os. De la même manière, le cancer du côlon a tendance à métastaser dans le foie. Selon la théorie des « graines et du sol», il est difficile pour les cellules cancéreuses de survivre en dehors de leur région d’origine, donc pour se métastaser, elles doivent trouver un endroit avec des caractéristiques similaires. En 1928, James Ewing a contesté la théorie des «graines et du sol» et a proposé que les métastases se produisent uniquement par des voies anatomiques et mécaniques. Cette hypothèse a été récemment utilisée pour suggérer plusieurs hypothèses sur le cycle de vie des cellules tumorales circulantes (CTC) et postuler que les modèles de propagation pourraient être mieux compris à travers une perspective de «filtre et flux». La théorie de Paget semble aujourd’hui pourtant être très vraisemblable, une cellule cancéreuse doit en effet circuler longtemps dans le corps avant de pouvoir s’implanter dans un tissu, et le système immunitaire tue la plus grande partie de ces cellules circulantes. C’est donc l’indice d’un problème affectant l’ensemble du corps et pas simplement un problème dû à des cellules qui seraient dotées de « super pouvoirs » tels que ceux décrits par Douglas Hanahan et Robert Weinberg en 2000 dans la revue scientifique Cell (The hallmarks of cancer).

Métastase et cancer primaire

Il est théorisé que la phase de métastase a toujours son origine dans un cancer primaire, une tumeur qui a commencé à essaimer dans une autre partie du corps. Cependant, plus de 10% des patients se présentant à des unités d’oncologie auront des métastases sans que l’on puisse localiser de tumeur primaire. Dans ces cas, les médecins se réfèrent à la tumeur primaire comme étant «inconnue» ou «occulte», et le patient est dit avoir un cancer primaire d’origine inconnue (CUP) ou des tumeurs primaires inconnues (TPU). On estime que 3% de tous les cancers sont d’origine primaire inconnue. Des études ont montré que si l’interrogation simple ne révèle pas la source du cancer, l’imagerie complexe ne le fera pas non plus. Mais peut-être que l’imagerie ne cherche qu’à confirmer le résultat de l’interrogation. Les cellules d’une tumeur métastatique (secondaire) ressemblent souvent à celles de la tumeur primaire. Une fois que le tissu cancéreux est examiné au microscope pour déterminer le type de cellule, un médecin peut généralement dire si ce type de cellule se trouve normalement dans la partie du corps à partir de laquelle l’échantillon de tissu a été prélevé, ou au contraire si cette présence est anormale. Par exemple, les cellules cancéreuses du sein se ressemblent, qu’elles se trouvent dans le sein ou se soient propagées à une autre partie du corps. Ainsi, si un échantillon de tissu prélevé sur une tumeur du poumon contient des cellules qui ressemblent à des cellules mammaires, le médecin détermine que la tumeur pulmonaire est une tumeur secondaire. Pourtant, la détermination de la tumeur primaire peut souvent être très difficile, et le pathologiste peut avoir à utiliser plusieurs techniques adjuvantes, telles que l’immunohistochimie, et d’autres. Malgré l’utilisation de telles techniques, dans certains cas, la tumeur primaire reste non identifiée. Il semble que l’état génétique de la tumeur primaire reflète la capacité de ce cancer à métastaser. Des travaux récents ont identifié une forme d’instabilité génétique dans le cancer appelé l’instabilité chromosomique (CIN) en tant que qu’inducteur de métastase. L’expression de cette signature métastatique a été corrélée avec un mauvais pronostic et s’est révélée être cohérente dans plusieurs types de cancer. L’identification de cette signature d’instabilité chromosomique est associée à la métastase, et permet d’identifier les cellules ayant un potentiel métastatique dans la tumeur primaire et ainsi améliorer le pronostic de ces cancers associés aux métastases. Une fois qu’un cancer s’est métastasé, il peut toujours être traité par radiochirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, thérapie biologique, hormonothérapie, chirurgie ou une combinaison de ces interventions («thérapie multimodale»). Le choix du traitement dépend d’un grand nombre de facteurs, dont le type de cancer primitif, la taille et l’emplacement des métastases, l’âge et la santé générale du patient, et les types de traitements utilisés précédemment. Chez les patients diagnostiqués avec CUP (cancer primaire d’origine inconnue), il est souvent toujours possible de traiter la maladie même lorsque la tumeur primaire ne peut pas être localisée. Les traitements actuels sont rarement capables de guérir le cancer métastatique, bien que certaines tumeurs, comme le cancer des testicules et le cancer de la thyroïde, soient habituellement guérissables. Les soins palliatifs, soins visant à améliorer la qualité de vie des personnes atteintes d’une maladie grave, ont été recommandés dans le cadre des programmes de prise en charge des métastases.

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Foire aux questions

Qu'est-ce qui est cancérigène?

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Le désir de protéger ses proches fait souvent se demander « mais qu’est ce qui a causé mon cancer ? ». En fait comme pour beaucoup de maladies complexes, c’est le plus souvent l’exposition prolongée pendant des années, d'un tissu à un pathogène, qui entraîne l’évolution progressive vers un cancer. En caricaturant, ce n’est pas l’altération de l’ADN d’une seule cellule par un seul rayon cosmique, qui va doter celle-ci des supers pouvoirs décrits dans « The hallmark of cancer », ce sont des centaines de générations de cellules qui sont nécessaires, chacune voyant l'apparition de nouvelles mutations fonctionnelles au sein d'un écosystème cellulaire, ce qui entraînent des changements progressifs de phénotype du tissu où ces cellules se développent. Un cancérogène peut être un parasite, un microbe ou un virus, une substance, ou un rayonnement qui favorise la cancérogenèse, la formation d'un cancer (par analogie avec un pathogène). Plusieurs substances radioactives sont considérées comme cancérigènes, mais leur activité cancérogène est attribuée au rayonnement. Des exemples courants de carcinogènes non radioactifs sont l'amiante inhalé, certaines dioxines et la fumée de tabac.

Cancers induits par les produits naturels

Bien que le public associe généralement la cancérogenèse à des produits chimiques de synthèse, elle apparaît tout autant dans les substances naturelles. Il y a beaucoup de cancérigènes naturels. L'aflatoxine B1, qui est produite par le champignon Aspergillus flavus qui se développe sur les grains entreposés, les noix et le beurre de cacahuète, est un exemple d'un agent cancérigène microbien puissant et naturel. Les cancérogènes ne sont pas nécessairement immédiatement toxiques, leur effet peut être insidieux. Les cancérogènes peuvent augmenter le risque de cancer en altérant le métabolisme cellulaire, en altérant les signaux échangés entre cellules ou en endommageant l'ADN directement dans le noyau des cellules, ce qui interfère avec les processus biologiques, et induit la division maligne non contrôlée, conduisant finalement à la formation de tumeurs.

Cancer induit par les virus et bactéries

Certains virus, tels que l'hépatite B et le virus du papillome humain, causent des cancers chez les humains. Le premier virus cancérogène chez les animaux est le virus du sarcome de Rous, découvert en 1910 par Peyton Rous. D'autres organismes infectieux qui provoquent un cancer chez l'homme comprennent certaines bactéries (par exemple Helicobacter pylori) et les helminthes (par exemple Opisthorchis viverrini et Clonorchis sinensis. Les dioxines et les composés apparentés aux dioxines, le benzène, le képone, l'EDB et l'amiante ont tous été classés comme cancérigènes. Dès les années 1930, la fumée industrielle et la fumée de tabac ont été identifiées comme sources de douzaines de substances cancérigènes, dont le benzopyrène, les nitrosamines spécifiques au tabac comme la nitrosonornicotine et les aldéhydes réactifs comme le formaldéhyde qui sert à produire des plastiques. Le chlorure de vinyle, est cancérigène. Le chlorure de vinyle est un intermédiaire chimique et non un produit final. En raison de la nature dangereuse du chlorure de vinyle pour la santé humaine, aucun produit final n'utilise le chlorure de vinyle sous sa forme monomère. Le polychlorure de vinyle (PVC) est très stable, stockable et considérablement moins dangereux que le monomère chlorure de vinyle.

Cancer induit par les radiations

Jusqu'à 10% des cancers invasifs sont liés à l'exposition aux rayonnements, y compris les rayonnements ionisants et les rayonnements non ionisants. De plus, la grande majorité des cancers non invasifs sont des cancers de la peau autres que les mélanomes causés par un rayonnement ultraviolet non ionisant. Une période de latence de plusieurs décennies peut s'écouler entre l'exposition aux rayonnements et la détection du cancer.

Le mode d’action des rayonnements ionisants et non ionisants n’est pas le même. Les rayonnements ionisants sont capables d’induire des transformations chimiques et l’ADN est un molécule qui est très longue hors des périodes de mitose, donc très sensible à des dégradations dues à des altérations chimiques. Les rayonnements non ionisants peuvent dégrader une molécule tout simplement sous l’influence de l’agitation thermique. Dans les deux cas les interactions sont difficiles à prédire, car l’intérieur d’une cellule est très dense, les molécules n’y évoluent pas dans le vide, mais au contraire agissent les unes contre les autres et il y a nombres d’effets qui sont uniquement locaux. De plus certains champs (Van der Waals) n’agissent qu’à très faible distance. Les modèles quantitatifs prédisant le niveau de risque restent controversés.

Les rayonnements non ionisants émis par les téléphones mobiles, la transmission d'énergie électrique et d'autres sources similaires ont été décrits comme des cancérogènes possibles par le Centre international de recherche sur le cancer de l'Organisation mondiale de la santé, mais le lien reste à prouver. En effet il s’agit d’un critère uniquement qualitatif, et il n’est sûrement pas suffisant pour prédire la nocivité des rayonnements. Le modèle le plus largement accepté postule que l'incidence des cancers dus aux rayonnements ionisants augmente linéairement avec une dose de rayonnement efficace de 5,5% par sievert. Si ce modèle linéaire est correct, alors le rayonnement de fond naturel (granite, radon, eau de mer) est la source de rayonnement la plus dangereuse pour la santé publique en général, suivi par l'imagerie médicale en seconde position.

Exposition au radon

Le radon est responsable de la majorité mondiale de l'exposition moyenne du public aux rayonnements ionisants. C'est souvent le plus grand contributeur à la dose de rayonnement de fond d'un individu, et c'est le plus variable d'un endroit à l'autre. Le gaz radon provenant de sources naturelles peut s'accumuler dans les bâtiments, particulièrement dans les endroits confinés comme les greniers et les sous-sols. Il peut également être trouvé dans certaines eaux de source et sources chaudes. Des éléments épidémiologiques montrent un lien entre le cancer du poumon et de fortes concentrations de radon, avec 21 000 décès par cancer du poumon causés par le radon aux États-Unis par an, juste derrière le tabagisme, selon l'Environmental Protection Agency des États-Unis. Ainsi, dans les zones géographiques où le radon est présent dans des concentrations élevées, le radon est considéré comme un important contaminant de l'air intérieur.

Exposition liée à l’imagerie médicale

Dans les pays industrialisés, l'imagerie médicale contribue presque autant au rayonnement que le rayonnement de fond naturel. La dose collective reçue à partir de l'imagerie médicale a été multipliée par six entre 1990 et 2006, principalement en raison de l'utilisation croissante des scanners 3D qui exposent à des doses par intervention plus importantes que les radiographies traditionnelles. On estime que la tomodensitométrie à elle seule, qui représente la moitié de la dose d'imagerie médicale auprès du public, est responsable de 0,4% des cancers actuels aux États-Unis, et peut atteindre 1,5-2% avec les taux d'utilisation de la tomodensitométrie en 2007 ; cependant, cette estimation est contestée.

D'autres techniques de médecine nucléaire impliquent l'injection de produits pharmaceutiques radioactifs directement dans la circulation sanguine, et les traitements de radiothérapie délivrent délibérément des doses létales (au niveau cellulaire) aux tumeurs et aux tissus environnants. Il a été estimé que les tomodensitogrammes réalisés aux États-Unis en 2007 seulement entraîneront 29 000 nouveaux cas de cancer dans les années à venir.

Cette estimation est critiquée par l'American College of Radiology (ACR), qui maintient que l'espérance de vie des patients scannés n'est pas celle de la population générale et que le modèle de calcul du cancer est basé sur l'exposition totale au rayonnement corporel.

Exposition liée à l’activité professionnelle

Les équipages des compagnies aériennes reçoivent des expositions professionnelles dues au rayonnement cosmique en altitude. Les mineurs reçoivent une exposition professionnelle au radon, en particulier dans les mines d'uranium. Quiconque travaille dans un bâtiment en granit, est susceptible de recevoir une dose issue de l'uranium naturel qui se trouve dans le granite.

Exposition accidentelle

Les accidents nucléaires peuvent avoir des conséquences dramatiques sur leur environnement, mais leur impact global sur le cancer est moindre que celui des expositions naturelles et médicales. L'accident nucléaire le plus grave est probablement la catastrophe de Tchernobyl, mais l’OMS estime le nombre de décès dans la population à quelques dizaines. En mars 2011, un tremblement de terre et un tsunami ont causé des dégâts qui ont provoqué des explosions et des effondrements partiels à la centrale nucléaire de Fukushima au Japon. Une libération significative de matières radioactives a eu lieu à la suite d'explosions dans trois réacteurs, mais il n’y a pas eu d’estimations du nombre de décès du à l’exposition au radiation. Par contre les populations âgées ayant été déplacées et vivant aujourd’hui parfois de façon précaire ont certainement vu leur mortalité accrue.

Nourritures cancérigènes

Des études suggèrent qu'environ un tiers des décès dus au cancer dans une population, peuvent être évités en modifiant son régime alimentaire. Les produits chimiques utilisés dans les viandes transformées et salées, comme certaines marques de bacon, de saucisses et de jambon, peuvent produire ou non des substances cancérigènes. Par exemple, les nitrites utilisés comme conservateurs alimentaires dans la viande salée telle que le bacon ont également été identifiés comme cancérogènes avec des liens démographiques, mais pas de causalité, avec le cancer du côlon. La cuisson d'aliments à haute température, par exemple des viandes grillées ou grillées, peut ou non entraîner la formation de quantités infimes de nombreux carcinogènes puissants qui sont comparables à ceux trouvés dans la fumée de cigarette (à savoir le benzopyrène). La carbonisation de la nourriture ressemble à la pyrolyse du coke et du tabac et produit des carcinogènes. Il existe plusieurs produits de pyrolyse cancérigènes, tels que les hydrocarbures aromatiques polynucléaires, qui sont convertis par des enzymes humaines en époxydes, qui s'attachent en permanence à l'ADN.

Certains de ces cancers peuvent être causés par des agents cancérigènes dans les aliments produits au cours du processus de cuisson, bien qu'il soit souvent difficile d'identifier les composants spécifiques de l'alimentation qui contribuent à augmenter le risque de cancer. De nombreux aliments, comme le bifteck et le brocoli, contiennent de faibles concentrations de cancérogènes et d'anticancérogènes. Plusieurs études publiées depuis 1990 indiquent que la cuisson de la viande à haute température crée des amines hétérocycliques (HCA), dont on pense qu'elles augmentent le risque de cancer chez l'homme.

Les nitrosamines sont présentes dans certains aliments et peuvent être produites par certains procédés de cuisson à partir de protéines ou de nitrites utilisés comme conservateurs alimentaires; La viande salée comme le bacon a été jugée cancérigène, avec des liens avec le cancer du côlon. Cependant, l'ascorbate, qui est ajouté à la viande séchée, réduit la formation de nitrosamine. La recherche a montré que griller, griller et fumer de la viande et du poisson augmente les niveaux d'hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP) cancérogènes.

En Europe, la viande grillée et le poisson fumé constituent une composante mineure du régime alimentaire. La viande grillée / cuite au barbecue est le deuxième contributeur de l'apport quotidien moyen d'un benzopyrène connu sous le nom de HAP carcinogène. La cuisson, la cuisson au gril ou la cuisson au gril des aliments, en particulier des féculents, jusqu'à la formation d'une croûte grillée génère des concentrations significatives d'acrylamide. Les autorités de la santé publique recommandent de réduire le risque en évitant de trop brunir les aliments riches en amidon ou les viandes en les faisant frire, cuire au four, griller ou rôtir.

Tabagisme et cancer

Il existe une forte association entre le tabagisme et le cancer du poumon. Un grand nombre de cancérogènes connus se trouvent dans la fumée de cigarette. Les principaux risques de l'usage du tabac comprennent de nombreuses formes de cancer, notamment le cancer du poumon, le cancer du rein, le cancer du larynx et de la tête et du cou, le cancer de l'œsophage, le cancer du pancréas et le cancer de l'estomac. Des études ont établi une relation entre la fumée de tabac, y compris l’exposition secondaire, et le cancer du col de l'utérus chez les femmes. Le risque de développer un cancer du poumon augmente avec le nombre d'années de tabagisme et le nombre de cigarettes fumées par jour. Le tabagisme peut être lié à tous les sous-types de cancer du poumon, mais le carcinome pulmonaire à petites cellules (SCLC) est le plus étroitement associé au tabagisme.

Les quatre cancers les plus communs et les cancérigènes correspondants

Dans cette section, les cancérogènes impliqués comme principaux agents causaux des quatre cancers les plus communs dans le monde sont brièvement décrits. Ces quatre cancers sont les cancers du poumon, du sein, du côlon et de l'estomac. Ensemble, ils représentent environ 41% de l'incidence mondiale du cancer et 42% des décès par cancer.

Cancer du poumon

Le cancer du poumon (carcinome pulmonaire) est le cancer le plus répandu dans le monde, tant en termes de cas que de décès. Le cancer du poumon est largement causé par la fumée de tabac. Les estimations du risque de cancer du poumon aux États-Unis indiquent que la fumée de tabac est responsable de 90% des cancers du poumon. D'autres facteurs sont impliqués dans le cancer du poumon, et ces facteurs peuvent interagir de manière synergique avec le tabagisme, de sorte que le risque total attribuable s'élève à plus de 100%. Ces facteurs comprennent l'exposition professionnelle aux carcinogènes (environ 9-15%), le radon (10%) et la pollution de l'air extérieur (1-2%). La fumée du tabac est un mélange complexe de plus de 5 300 produits chimiques identifiés.

Cancer du sein

Le cancer du sein est le deuxième cancer le plus fréquent, mais se classe au 5e rang des causes de décès. Un risque accru de cancer du sein est associé à des taux sanguins élevés d'œstrogènes. L'œstrogène semble contribuer à la carcinogenèse mammaire par trois processus; le métabolisme des œstrogènes en génotoxiques, cancérogènes mutagènes, la stimulation de la croissance tissulaire, la répression des enzymes de détoxification de phase II qui métabolisent les ROS conduisant à une augmentation des dommages oxydatifs de l'ADN. Le principal estrogène chez l'homme, l'œstradiol, peut être métabolisé en dérivés de quinone qui forment des adduits avec l'ADN. Ces dérivés peuvent provoquer éventuellement un cancer. Ce mécanisme génotoxique peut interagir en synergie avec la prolifération cellulaire persistante médiée par le récepteur d'œstrogène pour provoquer finalement le cancer du sein. Les antécédents génétiques, les pratiques alimentaires et les facteurs environnementaux contribuent également probablement à l'incidence des dommages à l'ADN et au risque de cancer du sein.

Cancer du colon

Le cancer colorectal est le troisième cancer le plus commun. La fumée du tabac peut être responsable jusqu'à 1 cancer colorectal sur 5 aux États-Unis. En outre, des études ont montré que les acides biliaires sont un facteur important dans le cancer du côlon. Les cellules de côlon ayant une capacité réduite à subir une apoptose en réponse à une lésion de l'ADN auraient tendance à accumuler des mutations, et de telles cellules peuvent provoquer un cancer du côlon. Des études épidémiologiques ont montré que les concentrations d'acides biliaires fécaux sont augmentées dans les populations ayant une incidence élevée de cancer du côlon. Les augmentations diététiques du gras total ou des graisses saturées entraînent une élévation du DCA et de l'ACV dans les fèces et une exposition élevée de l'épithélium du côlon à ces acides biliaires. Lorsque le DCA de l'acide biliaire a été ajouté au régime standard des souris de type sauvage, un cancer du côlon invasif a été induit chez 56% des souris après 8 à 10 mois. Dans l'ensemble, les données disponibles indiquent que le DCA et l'ACV sont des cancérigènes dommageables à l'ADN d'importance centrale dans le cancer du côlon.

Cancer de l'estomac

Le cancer de l'estomac est le quatrième cancer le plus commun. L'infection à Helicobacter pylori est le principal facteur causal du cancer de l'estomac. La gastrite chronique (inflammation) causée par H. pylori est souvent ancienne si elle n'est pas traitée. L'infection des cellules épithéliales gastriques avec H. pylori entraîne une augmentation de la production d'espèces réactives de l'oxygène (ROS). Les ROS provoquent des dommages à l'ADN oxydatif, y compris l'altération majeure de la base, la 8-hydroxydeoxyguanosine (8-OHdG). 8-OHdG résultant de ROS est augmenté dans la gastrite chronique. La base altérée de l'ADN peut provoquer des erreurs au cours de la réplication de l'ADN qui ont un potentiel mutagène et cancérigène. Ainsi, les ROS induits par H. pylori semblent être les principaux carcinogènes dans le cancer de l'estomac, car ils provoquent des lésions de l'ADN oxydatif conduisant à des mutations cancérigènes. L'alimentation est considérée comme un facteur contribuant au cancer de l'estomac - au Japon, où les aliments marinés très salés sont populaires, l'incidence du cancer de l'estomac est élevée. La viande conservée comme le bacon, les saucisses et le jambon augmente le risque tandis qu'un régime riche en fruits et légumes frais peut réduire le risque. Le risque augmente également avec l'âge.

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Foire aux questions

Marqueurs tumoraux

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Marqueurs tumoraux

Un marqueur tumoral est un biomarqueur trouvé dans le sang, l'urine ou les tissus corporels, et qui peut être en densité élevé en présence d'un ou de plusieurs types de cancer. Il existe de nombreux marqueurs tumoraux différents, chacun indiquant un processus pathologique particulier, et ils sont utilisés en oncologie pour aider à détecter la présence du cancer. Les marqueurs tumoraux peuvent être produits directement par la tumeur ou par des cellules non tumorales en réponse à la présence d'une tumeur.

Cas d’utilisation

Un niveau élevé d'un marqueur tumoral peut indiquer un cancer; cependant, il peut également y avoir d'autres causes de l'élévation (fausses valeurs positives). L'augmentation d'un marqueur tumoral dans le sang n'est pas toujours synonyme de présence ou d’évolution d'un cancer car ces marqueurs peuvent avoir une valeur élevée dans certaines maladies non cancéreuses. Comme la mammographie ou l'échographie, les informations qu’ils fournissent ne sont généralement pas suffisantes pour permettre un diagnostic définitif. Le diagnostic du cancer est principalement confirmé par un biopsie suivi d’une analyse histologique et génétique. Cependant quand le cancer a déjà été diagnostiqué, ils constituent un outil de suivi peu invasif et peu coûteux, notamment après rémission (une rechute est hélas toujours possible, et souvent probable). Le dosage d'un marqueur tumoral est intéressant dans le suivi du cancer, car il reflète assez fidèlement le volume de la masse tumorale. Il y a cependant le risque de traitements inutiles et surtout de génération d’anxiété quand ils fournissent un résultat positif à tort (faux positif). Et malheureusement ils peuvent aussi ne pas alerter alors qu’il y a un cancer bien installé (faux négatif). Un troisième cas de figure est celui induit par la lecture binaire du résultat, il faut interpréter le résultat quantitativement et aussi voir son évolution au cours du temps. De nombreux facteurs communs peuvent influer sur l’interprétation des test biologiques, être enceinte mais aussi être malade ou même être dans une situation de stress. Un marqueur qui est beaucoup critiqué est celui du cancer de la prostate.

Classification

Sur la base de leur nature chimique, les marqueurs tumoraux peuvent être des protéines, des protéines conjuguées, des peptides ou des hydrates de carbone. Les protéines ou les protéines conjuguées peuvent être des enzymes, des hormones ou des fragments de protéines. Les marqueurs tumoraux peuvent être utilisés aux fins suivantes: • Dépistage des cancers courants selon la population. À l'origine, il avait été suggéré de procéder à un dépistage général de la totalité ou de la plupart des types de cancer, mais on s'est aperçu depuis qu'il ne s'agissait pas d'un objectif réaliste. Le dépistage de types ou d'emplacements spécifiques de cancer nécessite un niveau de spécificité et de sensibilité qui n'a que rarement été atteint : l'antigène spécifique de la prostate a été utilisé dans certains pays pour dépister le cancer de la prostate, mais son usage est critiqué. • Surveillance des survivants du cancer après le traitement, détection d’une récurrence de la maladie. Exemple: un niveau élevé d’AFP élevée chez un enfant préalablement traité pour un tératome suggère une rechute avec une tumeur du sinus endodermique. • Diagnostic de types de tumeurs spécifiques, en particulier dans certaines tumeurs cérébrales et d'autres cas où la biopsie n'est pas réalisable. • Confirmation du diagnostic pour vérifier les caractéristiques telles que la taille et l'agressivité d'une tumeur et ainsi aider à l'évaluation d'un calendrier de traitement approprié. • Staging : certains marqueurs tumoraux sont inclus dans les procédures d’extension pour certaines localisations tumorales. • Pronostic pour planifier le traitement en pré-traitement utilisé et aider le patient à planifier son avenir lorsqu'il est utilisé après l'opération de guérison. • Pour vérifier l'effet du traitement et éventuellement changer le traitement s’il est inefficace. L'utilisation inappropriée des tests sanguins de marqueurs tumoraux, ce qui a conduit à une sur-investigation inappropriée pour les cancers.

Techniques

Les marqueurs tumoraux peuvent être déterminés dans le sérum ou rarement dans l'urine ou d'autres fluides corporels, souvent par immunodosage, mais d'autres techniques telles que la détermination de l'activité enzymatique sont parfois utilisées. L Différentes techniques de dosage sont disponibles, suivant le but cherché. Pour la surveillance, il est important que le même test soit utilisé pour le même patient, à des dates différentes car les résultats de différents systèmes de test ne sont généralement pas comparables. En effet il existe de nombreux kits de tests commerciaux différents, basés sur différentes technologies, et leurs résultats sont différents et peuvent parfois même être contradictoire. Si des mesures répétées du marqueur tumoral sont nécessaires, certains laboratoires d'essais cliniques fournissent un identifiant unique pour la personne testée, reliant les résultats des tests et d'autres données.

Liste des marqueurs couramment utilisés

Marqueur de tumeur Types de tumeurs associées
Alpha foetoprotéine (AFP) tumeur germinale, carcinome hépatocellulaire
CA15-3 cancer du sein
CA27-29 cancer du sein
CA19-9 Principalement le cancer du pancréas, mais aussi le cancer colorectal et d'autres types de cancer gastro intestinal .
CA-125 Cancer de l'ovaire principalement, mais peut également être élevé dans par exemple le cancer de l'endomètre, le cancer des trompes de Fallope, le cancer du poumon, le cancer du sein et le cancer gastro - intestinal. Peut également augmenter dans l' endométriose .
Calcitonine carcinome thyroïdien médullaire
Calrétinine mésothéliome, tumeur stromale du cordon ombilical du sexe, carcinome corticosurrénalien, sarcome synovial
Antigène carcino-embryonnaire cancer gastro-intestinal, cancer du col de l'utérus, cancer du poumon, cancer de l'ovaire, cancer du sein, cancer du tractus urinaire
CD34 hémangiopéricytome/tumeur fibreuse solitaire, lipome pléomorphe, tumeur stromale gastro-intestinale, dermatofibrosarcome protuberans
CD99 MIC 2 Sarcome d'Ewing, tumeur neuroectodermique primitive, hémangiopéricytome/tumeur fibreuse solitaire, sarcome synovial, lymphome, leucémie, tumeur stromale du cordon sexuel gonadique
CD117 tumeur stromale gastro-intestinale , mastocytose , séminome
Chromogranine tumeur neuroendocrine
Chromosomes 3, 7, 17 et 9p21 cancer de la vessie
Cytokératine (différents types: TPA, TPS, Cyfra21-1) De nombreux types de carcinomes, certains types de sarcomes
Desmin sarcome des muscles lisses, sarcome des muscles squelettiques, sarcome stromal de l'endomètre
Antigène membranaire épithélial (EMA) plusieurs types de carcinome, méningiome, certains types de sarcome
Facteur VIII, CD31 FL1 sarcome vasculaire
Protéine acide fibrillaire gliale (GFAP) gliome (astrocytome , épendymome)
Protéine liquide de la maladie kystique brute (GCDFP-15) cancer du sein , cancer de l'ovaire, cancer des glandes salivaires
HMB-45 mélanome , PEComa (par exemple angiomyolipome ), carcinome à cellules claires , carcinome corticosurrénalien
Gonadotrophine chorionique humaine (hCG) maladie trophoblastique gestationnelle , tumeur germinale , choriocarcinome
immunoglobuline lymphome , leucémie
inhiber tumeur stromale du cordon sexuel gonadique , carcinome corticosurrénalien , hémangioblastome
kératine (différents types) carcinome, certains types de sarcome
marqueur lymphocytaire (divers types lymphome, leucémie
MART-1 (Melan-A) mélanome, tumeurs produisant des stéroïdes( carcinome corticosurrénalien , tumeur gonadique )
Myo D1 rhabdomyosarcome , petite tumeur ronde et à cellules bleues
actine spécifique au muscle (MSA) myosarcome ( léiomyosarcome , rhabdomyosarcome )
neurofilament tumeur neuroendocrine , carcinome à petites cellules du poumon
Enolase spécifique aux neurones (NSE) tumeur neuroendocrinienne , carcinome à petites cellules du poumon, cancer du sein
phosphatase alcaline placentaire (PLAP) séminome, dysgerminome, carcinome embryonnaire
antigène prostatique spécifique (PSA) prostate
PTPRC (CD45) lymphome, leucémie, sarcome histiocytaire
Protéine S100 mélanome, sarcome ( neurosarcome, lipome , chondrosarcome ), astrocytome, tumeur stromale gastro-intestinale, cancer des glandes salivaires, certains types d'adénocarcinome, tumeur histiocytaire (cellule dendritique, macrophage )
actine musculaire lisse (SMA) tumeur stromale gastro-intestinale, léiomyosarcome , PEComa
synaptophysine tumeur neuroendocrine
thymidine kinase lymphome, leucémie, cancer du poumon, cancer de la prostate
thyroglobuline (Tg) marqueur post-opératoire du cancer de la thyroïde (mais pas du cancer médullaire de la thyroïde )
facteur de transcription thyroïdien-1 (TTF-1) tous les types de cancer de la thyroïde, le cancer du poumon
Tumeur M2-PK cancer colorectal, Cancer du sein, carcinome rénal, Cancer du poumon, Cancer du pancréas, Cancer de l'œsophage, Cancer de l'estomac, Cancer du col utérin, Cancer de l'ovaire ,
Vimentin sarcome, carcinome à cellules rénales, cancer de l'endomètre, carcinome pulmonaire, lymphome, leucémie, mélanome

Précision

L' effet de crochet à dose élevée est un artefact des kits de dosage immunologique, qui fait que la quantité rapportée est incorrectement basse lorsque la quantité est élevée. Un effet crochet non détecté peut provoquer une reconnaissance tardive d'une tumeur. L'effet de crochet peut être détecté en analysant des dilutions en série. L'effet crochet est absent si les quantités rapportées de marqueur tumoral dans une dilution en série sont proportionnelles à la dilution. Comme avec d'autres tests de diagnostic, les marqueurs tumoraux ont quelques caractéristiques de test, la sensibilité et la spécificité : • Une sensibilité trop faible, conduirait à des tests faussement négatifs, c'est-à-dire que le résultat du test est rassurant mais que le cancer est présent ou a récidivé ou progressé. • Une spécificité trop large, entraînerait des tests faussement positifs, c'est-à-dire qu'aucun cancer n'est présent mais le résultat du test indique le contraire, ce qui entraîne des tests supplémentaires inutiles ou de l'anxiété. Comme pour les autres tests, la valeur prédictive (la probabilité qu'un résultat positif ou négatif représente la vérité) dépend fortement de la probabilité avant le test. La valeur prédictive peut être augmentée si deux ou plusieurs tests sont effectués en parallèle. La condition est que les tests ont en eux-mêmes des valeurs prédictives similaires. Les combinaisons de tests qui donneront des résultats plus précis sont par exemple:

Organe Marqueur
Colorectal M2-PK; si M2-PK n'est pas disponible, peut tester CEA, CA 19-9, CA 125
Poitrine CEA, CA 15-3, Cyfra 21-1
Ovaire CEA, CA 19-9, CA 125, AFP, BHCG
Utérine CEA, CA 19-9, CA 125, Cyfra 21-1, SCC
Prostate PSA, FPSA et ratio
Testicule AFP, BHCG
Pancréas ou estomac CEA, CA 19-9, CA 72-4
Foie CEA, AFP
Oesophage CEA, Cyfra 21-1
Thyroïde CEA, NSE
Poumon CEA, CA 19-9, CA 125, NSE, Cyfra 21-1 (la sensibilité au percentile de 95% pour Cyfra 21-1 est de 79%, tandis que pour le SCC et l'ACE sont respectivement de 41 et 31%)
Vessie CEA, Cyfra 21-1, TPA

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Etats pré-cancéreux

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On utilise le terme, affection précancéreuse ou potentiellement précancéreuse, pour décrire certaines conditions ou lésions ayant un risque accru de se développer en cancer. Les conditions précancéreuses sont caractérisées par des changements de structure, ou des excroissances dans le tissu concerné.

Certaines de ces affections précancéreuses les plus communes comprennent certains polypes du côlon, la dysplasie cervicale (de cervix, le col de l'utérus) qui peut progresser dans le cancer du col de l'utérus, ou une gammapathie monoclonale. Une gammapathie est une production exagérée d'une immunoglobuline monoclonale dans le sang et/ou les urines. Les « gamma » peuvent être retrouvés lors de certaines affections :

  • Cirrhoses

  • Inflammation chronique

  • Maladies auto-immunes

Les lésions précancéreuses peuvent aller de néoplasies bénignes qui sont des tumeurs qui n’envahissent pas les tissus voisins, à la dysplasie qui présente un risque accru d'évolution négative.

La maladie précancéreuse peut aussi être congénitale (par exemple, polypose adénomateuse familiale) ou acquise (par exemple, kératose actinique).

L’état précancéreux potentiel

Des exemples d'états précancéreux potentiels comprennent la colite ulcéreuse, la cirrhose du foie et similaires, la kératose actinique et la leucoplasie de la cavité buccale et du pharynx.

Les affections pouvant évoluer en cancer sont:

  • Hyperplasie avec prolifération de l'épithélium du canal mammaire

  • Gastrite atrophique avec une profonde restructuration de la muqueuse

  • Colite ulcéreuse

  • Corne cutanée

  • Kératoacanthome

  • Papillome et autres.

Les lésions précancéreuses certaines

Les lésions précancéreuses sont des tissus morphologiquement atypiques qui apparaissent anormaux au microscope et qui sont plus susceptibles de progresser vers le cancer que les tissus normaux. Les affections et les lésions précancéreuses affectent divers systèmes organiques, notamment la peau, la cavité buccale, l'estomac, le côlon et le système hématologique. Les lésions précancéreuses présentent un risque important mais non certain, de dégénérer vers une tumeur maligne dans un laps de temps inférieur à cinq ans. - La polypose adénomateuse familiale et le syndrome de Gardner sont des lésions précancéreuses du cancer colorectal. - Une forme très rare de lésions précancéreuses est le xeroderma pigmentosum. - L'érythroplasie est considérée comme un état précancéreux de la muqueuse buccale. - Les changements de cellules dysplasiques dans la néoplasie intraépithéliale cervicale de grade III et le carcinome in situ (CIS) du col de l'utérus sont considérés comme des lésions précancéreuses certaines pour le carcinome cervical. Des maladies génétiques héréditaires prédisposent au développement d'un cancer, comme le cancer colorectal sans polypose héréditaire.

Dysplasie

En anatomie pathologique on parle de dysplasie devant une altération acquise de l'architecture et de la fonction d'un tissu cellulaire à renouvellement rapide (moelle osseuse, épithélium de revêtement, etc.). La dysplasie possède une tendance globale à évoluer vers un cancer, ce qui en fait le synonyme parfois abusif d'état précancéreux. Les anomalies cellulaires morphologiques qui la caractérisent concernent généralement le noyau et le cytoplasme, avec fréquemment une augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique (augmentation de la taille du noyau par rapport à la taille du cytoplasme). Les cellules d'un tissu dysplasique sont souvent peu différenciées. À l'échelle tissulaire on observe une modification de l'architecture qui peut aller de l'augmentation minime de la division cellulaire à la prolifération exubérante. Suivant l'ampleur des anomalies et la tendance à la prolifération on distingue, par ordre croissant de risque de dégénérescence maligne, les dysplasies de bas grade et les dysplasies de haut grade. La dysplasie est toujours strictement localisée au tissu où elle naît et peut donc, si elle est dépistée à temps, bénéficier d'une prise en charge efficace. La dysplasie ne peut être affirmée que par l'examen microscopique d'un prélèvement tissulaire. Elle survient secondairement à une agression répétée et prolongée sur un tissu, soit directement, soit après passage par un stade de métaplasie. Un exemple courant de dysplasie en pathologie humaine est la dysplasie cervicale, qui est la cible du dépistage par frottis sur le col de l'utérus. Le stade de dysplasie précède un grand nombre de cancers et est donc la cible privilégiée des examens de dépistage réalisés à titre collectif ou individuel.

Causes

Dans de nombreux cas, les facteurs de risque sont les mêmes que ceux du cancer correspondant. On pense que le cancer est précédé d'une phase pré-maligne cliniquement silencieuse au cours de laquelle des altérations génétiques et épigénétiques oncogènes s'accumulent.

Par exemple, les personnes atteintes d'une infection cervicale ou anale avec des souches oncogènes ou cancérigènes du virus du papillome humain (HPV) présentent un risque élevé de cancer du col utérin et de cancer anal, ainsi que de dysplasie cervicale et anale. De même, l'exposition au soleil est un facteur de risque important tant pour la kératose actinique que pour le cancer de la peau.

Cependant, dans de nombreux cas, les lésions ou lésions précancéreuses peuvent être de nature sporadique et idiopathique, ce qui signifie qu'elles ne sont pas associées à une prédisposition génétique héréditaire au cancer particulier, ni à un agent causal direct ou à une autre cause identifiable du tissu normal à la lésion précancéreuse au cancer invasif.

La durée de cette phase pré-maligne peut varier d'un cancer à l'autre et d'un individu à l'autre.

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Foire aux questions

Cancer et douleur

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Les tumeurs causent de la douleur en écrasant ou en infiltrant les tissus, en déclenchant une infection ou une inflammation, ou en libérant des produits chimiques qui rendent douloureux les stimuli normalement non douloureux.

La plupart des douleurs chroniques sont causées par la maladie elle-même et les douleurs aiguë et de court terme sont causées par des procédures de traitement ou de diagnostic. Cependant, la radiothérapie, la chirurgie et la chimiothérapie peuvent produire des états douloureux qui persistent longtemps après la fin du traitement.

Conséquences de la douleur

La présence de la douleur dépend principalement de la localisation du cancer et du stade de la maladie. À un moment donné, environ la moitié des personnes atteintes d'un cancer malin éprouvent de la douleur et deux tiers des personnes atteintes d'un cancer avancé éprouvent une douleur d'une intensité qui nuit au sommeil, à l'humeur, aux relations sociales et aux activités de la vie quotidienne.

La majorité des personnes souffrant de douleur chronique ont des problèmes de mémoire et d'attention. La douleur est également associée à une augmentation de la dépression, de l'anxiété, de la peur et de la colère. La douleur persistante réduit la qualité de vie globale, et est démoralisante et débilitante pour la personne éprouvant la douleur mais aussi pour ceux qui s'en occupent.

Traitement de la douleur

Avec une gestion compétente, la douleur cancéreuse peut le plus souvent être maîtrisée, mais souvent les patients atteints de cancer reçoivent des soins laissant à désirer dans le domaine de la gestion de la douleur. La douleur cancéreuse chez les enfants est souvent sous estimée.

Un soignant ne peut pas juger de la douleur d'un patient, elle ne se mesure pas non plus. La description qu'en fait le patient en est la meilleure mesure. On leur demandera généralement d'estimer l'intensité sur une échelle de 0 à 10 (0 étant sans douleur et 10 étant la pire douleur qu'ils aient jamais ressentie). Certains patients, cependant, peuvent être incapables de donner des commentaires verbaux au sujet de leur douleur. Dans ces cas, il faut compter sur des indicateurs physiologiques tels que les expressions faciales, les mouvements du corps et les vocalisations telles que les gémissements.

Bien que la douleur soit bien contrôlée par des médicaments à action prolongée, des éruptions peuvent parfois être ressenties; c'est ce qu'on appelle la douleur de percée (ou de crise), on traite alors cette douleur avec des médicaments de type différent, souvent des analgésiques à action rapide.

Des directives pour l'utilisation de médicaments dans la prise en charge de la douleur cancéreuse ont été pourtant été publiées par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et d'autres organismes.

Les professionnels de la santé ont l'obligation légale et éthique de s'assurer que, dans la mesure du possible, le patient ou son tuteur est bien informé des risques et des avantages associés à ses traitements en terme de gestion de la douleur.

Types de douleurs

La douleur est classée comme aiguë (à court terme) ou chronique (à long terme). La douleur chronique peut être continue avec des augmentations brusques d'intensité (éruptions), ou intermittente: des périodes d'indolence entrecoupées de périodes de douleur.

Parfois, la douleur causée dans une partie du corps se sent comme si elle vient d'une autre partie du corps. C'est ce qu'on appelle la douleur référée .

La douleur lors d'un cancer peut être produite par une stimulation mécanique (ex. pincement) ou chimique (ex. inflammation) des terminaisons nerveuses spécialisées dans la signalisation douloureuse dans la plupart des parties du corps (douleur nociceptive), ou peut être causée par une maladie le long des fibres nerveuses, auquel cas on l'appelle douleur neuropathique. La douleur neuropathique est souvent ressentie comme s'il on était piqué par une aiguille.

Physiopathologie Les nocicepteurs sont des fibres nerveuses qui détectent les stimuli qui pourraient causer des dommages au corps tels que la chaleur extrême, la pression ou le contact avec des produits chimiques caustiques. Lorsque les nocicepteurs détectent un stimulus, la voie de la douleur est initiée.

On conceptualise la perception de la douleur en quatre sous-ensembles: la transduction, la transmission, la perception et la modulation.

  • La transduction se produit lorsque l'énergie thermique, mécanique ou chimique des stimuli douloureux est convertie en énergie électrique afin qu'elle puisse être transmise par le système nerveux.

  • La transmission se produit lorsque l'énergie a été convertie et que les impulsions nerveuses voyagent le long des fibres nerveuses dans la moelle épinière et vers le cerveau. La structure cible est le thalamus, qui agit comme un panneau de contrôle et transmet l'information à la section appropriée du cerveau.

  • Lorsque l'information atteint le cerveau, la perception se produit. C'est le point dans la voie de la douleur où la personne prend conscience de la douleur. En fonction de l'information véhiculée par les impulsions nerveuses, le cerveau est capable d'identifier l'emplacement et l'intensité de la douleur et le type de réaction qu'elle justifie.

  • Quand le cerveau réagit c'est ce qu'on appelle la modulation. Les muscles se contractent pour se retirer de la source de la douleur et le cerveau libère des produits chimiques inhibiteurs pour diminuer la transmission et fournir un soulagement analgésique.

Douleurs induites par une tumeur.

  • L'invasion des os par le cancer est la source la plus fréquente de douleur cancéreuse. Cela est habituellement ressenti comme une douleur modérée mais constante et il se produit périodiquement des cas d'exacerbation spontanée ou liée au mouvement, et ces exacerbations sont fréquemment décrites comme étant sévère. Les fractures de la côte sont communes dans les cancers du sein, de la prostate et ceux avec des métastases costales.

  • Le système vasculaire (sanguin) peut être affecté par des tumeurs solides. Entre 15 et 25 pour cent des cas de thrombose veineuse profonde sont causée par le cancer (souvent par une tumeur comprimant une veine), et ce peut être le premier indice que le cancer est présent. Il provoque un gonflement et une douleur dans les jambes, en particulier le mollet, et (rarement) dans les bras. La veine cave supérieure (une grande veine transportant du sang désoxygéné circulant dans le cœur) peut être comprimée par une tumeur, provoquant un syndrome de la veine cave supérieure, qui peut provoquer des douleurs de la paroi thoracique parmi d'autres symptômes.

  • Lorsque les tumeurs se compriment, envahissent ou enflamment des parties du système nerveux (telles que le cerveau, la moelle épinière, les nerfs, les ganglions ou le plexus), elles peuvent causer de la douleur et d'autres symptômes. Bien que le tissu cérébral ne contienne aucun capteur de douleur, les tumeurs cérébrales peuvent causer la douleur en pressant sur les vaisseaux sanguins ou la membrane qui encapsule le cerveau (les méninges), ou indirectement en provoquant une accumulation de liquide (œdème) peut comprimer les tissus sensibles à la douleur.

  • La douleur due au cancer, dans des organes tels que l'estomac ou le foie (douleur viscérale), est diffuse et difficile à localiser, et elle est souvent rapportée à des sites plus lointains, généralement superficiels. L'invasion d'un tissu souple par une tumeur peut causer la douleur par la stimulation inflammatoire ou mécanique des capteurs de douleur, ou la destruction des structures mobiles telles que les ligaments, les tendons et les muscles squelettiques.

  • La douleur produite par le cancer dans le bassin varie en fonction du tissu affecté. Elle peut apparaître sur le site du cancer, mais elle irradie fréquemment de manière diffuse vers le haut de la cuisse et peut se référer au bas du dos, aux organes génitaux externes ou au périnée.

  • Certaines procédures de diagnostic, telles que la ponction lombaire (voir mal de tête post-dural-ponction), la ponction veineuse, la paracentèse et la thoracentèse peuvent être douloureuses. Les traitements contre le cancer potentiellement douloureux comprennent:

    • L'immunothérapie peut produire des douleurs articulaires ou musculaires;

    • La radiothérapie peut provoquer des réactions cutanées, une entérite, une fibrose, une myélopathie, une nécrose osseuse, une neuropathie ou une plexopathie ;

    • La chimiothérapie est souvent associée à la neuropathie périphérique induite par la chimiothérapie, la mucosite, la douleur articulaire, la douleur musculaire et la douleur abdominale due à la diarrhée ou à la constipation;

    • L'hormonothérapie, qui provoque parfois des poussées de douleur;

    • Des thérapies ciblées, telles que le trastuzumab et le rituximab, qui peuvent causer des douleurs musculaires, articulaires ou thoraciques;

    • Les inhibiteurs de l'angiogenèse comme le bevacizumab, connu pour causer parfois des douleurs osseuses;

    • Une opération chirurgicale peut produire une douleur post-opératoire, une douleur post-amputation ou une myalgie du plancher pelvien.

    • Infection : Les changements chimiques associés à l'infection d'une tumeur ou de ses tissus environnants peuvent causer une escalade rapide de la douleur, mais l'infection est parfois négligée comme cause possible.

Gestion de la douleur

La gestion de la douleur cancéreuse vise à soulager la douleur avec un minimum d'effets indésirables, ce qui permet à la personne de bénéficier d'une bonne qualité de vie, d'un bon niveau de fonctionnement et d'une mort relativement indolore. Le cancer évolue avec le temps et la gestion de la douleur doit refléter cela. Différents types de traitement peuvent être nécessaires à mesure que la maladie progresse.

Le soulagement de la détresse psychologique, sociale et spirituelle est un élément clé dans la gestion efficace de la douleur.

Une personne dont la douleur ne peut être bien maîtrisée doit être référée à un spécialiste en soins palliatifs ou à un spécialiste de la gestion de la douleur.

Stratégies d'adaptation psychologiques

La façon dont une personne répond à la douleur a un impact sur le degré de handicap qu'elle subit et l'impact de la douleur sur sa qualité de vie.

L'adaptation au cancer dépend essentiellement du soutien de la famille et des autres soignants informels, mais la douleur peut sérieusement perturber ces relations interpersonnelles. Les personnes atteintes de cancer et les thérapeutes devraient donc envisager d'impliquer la famille et les aidants informels dans des interventions psychosociales expertes et contrôlées..

Les médecins devraient donc prendre des mesures pour encourager et faciliter une communication efficace, et devraient envisager une intervention psychosociale.

Les personnes atteintes de cancer qui sont confiantes dans leur compréhension de leur condition et de leur traitement, sont aussi confiantes dans leur capacité à:

  • Contrôler leurs symptômes.

  • Collaborer avec leurs aidants informels (souvent leur famille).

  • Communiquer efficacement avec les prestataires de soins

Progressivité du traitement contre la douleur

Les directives de l'OMS recommandent une administration orale rapide de médicaments lorsque la douleur survient, en commençant, si la personne n'est pas en grande douleur, avec des médicaments non opioïdes comme le paracétamol, la dipyrone, des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou des inhibiteurs de COX-2. Cependant si la douleur initiale est sévère ce processus de progression doit être ignoré et un opioïde puissant doit être démarré immédiatement en association avec un analgésique non opioïde.

Dans le cas d'un traitement progressif, si le soulagement complet de la douleur n'est pas atteint ou si la progression de la maladie nécessite un traitement plus agressif, des opioïdes légers comme la codéine, le dextropropoxyphène, la dihydrocodéine ou le tramadol sont ajoutés au régime non opiacé existant.

Si cela est encore insuffisant, les opioïdes légers peuvent être remplacés par des opioïdes plus puissants tels que la morphine, en augmentant la dose d'opioïde jusqu'à ce que la personne devienne indolore mais avant l'émergence d'effets secondaires intolérables.

Certains auteurs remettent en question la validité de la seconde étape (opioïdes légers) et, faisant valoir leur toxicité plus élevée et leur faible efficacité, ils soutiennent que les opioïdes légers pourraient être remplacés par de faibles doses d'opioïdes forts (à l'exception possible du tramadol).

Les personnes prenant de la morphine à libération lente devraient également recevoir de la morphine à libération immédiate («bolus») à utiliser au besoin, pour les pics de douleur ( douleur intermittente) qui ne sont pas supprimés par les médicaments habituels.

Dangerosité des opiacés puissants Plus de la moitié des personnes atteintes d'un cancer et d'une douleur à un stade avancé auront besoin d'opioïdes puissants, et ceux-ci, associés à des analgésiques non opioïdes, peuvent produire une analgésie acceptable dans 70 à 90% des cas. Une revue Cochrane mise à jour en 2016 a conclu que la morphine est efficace pour soulager la douleur cancéreuse.

La sédation et la déficience cognitive se produisent habituellement avec la dose initiale ou une augmentation significative dans la dose d'un opioïde fort, mais s'améliorent après une semaine ou deux quand le traitement est stabilisé.

Les effets secondaires tels que la nausée et de la constipation sont rarement assez graves pour justifier l'arrêt du traitement. Un traitement antiémétique et laxatif doit être débuté en même temps que des opioïdes forts pour contrer les nausées et la constipation habituelles. La nausée disparaît normalement après deux ou trois semaines de traitement, mais les laxatifs doivent être maintenus.

Toutes les douleurs ne cèdent pas complètement aux analgésiques classiques, et des médicaments qui ne sont pas traditionnellement considérés comme analgésiques mais qui réduisent la douleur dans certains cas, tels que les stéroïdes ou les bisphosphonates, peuvent être utilisés simultanément avec les analgésiques à n'importe quel stade. Les antidépresseurs tricycliques, les antiarythmiques de classe I ou les anticonvulsivants sont les médicaments de choix pour les douleurs neuropathiques. Ces adjuvants font partie intégrante des soins palliatifs et sont utilisés par la plupart des personnes atteintes de cancer à l'approche de la mort. De nombreux adjuvants comportent un risque important de complications graves.

La réduction de l'anxiété peut réduire le désagrément de la douleur mais est moins efficace pour les douleurs modérées et sévères. Puisque les anxiolytiques tels que les benzodiazépines et les tranquillisants principaux s'ajoutent à la sédation, ils devraient seulement être employés pour adresser l'inquiétude, la dépression, le sommeil perturbé ou les spasmes musculaires.

Gestion de la douleur interventionnelle

  • Radiothérapie La radiothérapie est utilisée lorsque le traitement médicamenteux ne parvient pas à contrôler la douleur d'une tumeur en croissance, comme lors de la métastase osseuse ou la compression des nerfs sensoriels. Souvent, de faibles doses sont suffisantes pour produire une analgésie, que l'on pense être due à une réduction de la pression ou, éventuellement, une interférence avec la production de produits chimiques favorisant la douleur par la tumeur. Les produits radiopharmaceutiques qui ciblent des tumeurs spécifiques ont été utilisés pour traiter la douleur des maladies métastatiques. Le soulagement peut survenir dans une semaine de traitement et peut durer de deux à quatre mois.

  • Bloc neurolytique Un bloc neurolytique est la lésion délibérée d'un nerf par l'application de produits chimiques (dans ce cas, la procédure est appelée " neurolyse ") ou d'agents physiques tels que la congélation ou le chauffage (" neurotomie "). Ces interventions provoquent une dégénérescence des fibres nerveuses et une diminution temporaire de la transmission des signaux de la douleur. Le but de ce traitement est l'élimination de la douleur, ou la réduction de la douleur au point où les opioïdes peuvent être efficaces. Dans ces procédures, la couche protectrice mince autour de la fibre nerveuse, la lame basale, est préservée de sorte que, comme une fibre endommagée repousse, elle se déplace dans son tube basal et se reconnecte avec la bonne extrémité afin que la fonction puisse être restaurée.

Sans ces tubes basaux pour canaliser les fibres repoussantes vers leurs connexions perdues, un névrome douloureux ou une douleur de désafférentation peut se développer. C'est pourquoi la technique neurolytique (la dissolution par un produit organique) est préféré à la coupure chirurgicale d'un nerf au bloc opératoire.

Bien que l'utilisation d'un bloc neurolytique manque de recul, cela peut jouer un rôle essentiel chez les personnes atteintes d'un cancer évolutif et d'une douleur incurable.

  • La coupe chirurgicale ou la destruction du tissu nerveux périphérique ou central est maintenant rarement utilisée dans le traitement de la douleur. Les procédures incluent la neurectomie, la cordotomie, la lésion de la zone d'entrée de la racine dorsale et la cingulotomie.

    • La coupe ou l'ablation des nerfs (neurectomie) est utilisée chez les personnes souffrant de douleurs cancéreuses dont l'espérance de vie est courte et qui ne conviennent pas à la pharmacothérapie en raison de leur inefficacité ou de leur intolérance. Parce que les nerfs portent souvent à la fois des fibres sensorielles et motrices, la déficience motrice est un effet secondaire possible de la neurectomie. Un résultat commun de cette procédure est "douleur de désafférentation" où, 6-9 mois après la chirurgie, la douleur revient avec une plus grande intensité.

    • La cordotomie consiste à couper les fibres nerveuses qui courent dans le quadrant avant / latéral (antérolatéral) de la moelle épinière, et qui transportent les signaux de chaleur et de douleur au cerveau.

    • La cingulotomie consiste à couper les fibres nerveuses dans le cerveau. Il réduit le désagrément de la douleur (sans affecter son intensité), mais peut avoir des effets secondaires cognitifs.

    • L'hypophysectomie est la destruction de la glande pituitaire, et a réduit la douleur dans certains cas de douleur métastatique du cancer du sein et de la prostate.

Analgésie contrôlée par le patient

  • Pompe intrathécale

Une pompe intrathécale infuse un opioïde tel que la morphine directement dans l'espace rempli de liquide (la cavité sous-arachnoïdienne) entre la moelle épinière et sa gaine protectrice, fournissant une analgésie améliorée avec des effets secondaires systémiques réduits. Cela peut réduire le niveau de douleur dans les cas autrement intraitables. Un analgésique anxiolytique ou nonopioïde, et des anesthésiques locaux peuvent également être perfusés avec l'opioïde.

  • Cathéter péridural à long terme

La couche externe de la gaine entourant la moelle épinière s'appelle la dure-mère. Entre cet espace et les vertèbres environnantes se trouve l'espace épidural rempli de tissu conjonctif, de graisse et de vaisseaux sanguins et traversé par les racines nerveuses de la moelle épinière. Un cathéter épidural à long terme peut être inséré dans cet espace pendant trois à six mois, pour délivrer des anesthésiques ou des analgésiques.

  • Stimulation de la moelle épinière

La stimulation électrique de la moelle épinière peut produire une analgésie. Dans une première phase les sondes sont implantées, guidées par fluoroscopie et le retour d'information du patient, et le générateur est porté à l'extérieur pendant plusieurs jours pour évaluer l'efficacité. Si la douleur est réduite de plus de la moitié, la thérapie est jugée appropriée. Une petite cavité est crée par découpe dans le tissu sous la peau des fesses supérieures, de la paroi thoracique ou de l'abdomen et les fils sont enfilés sous la peau du site de stimulation à la cavité, où ils sont connectés à la source d'énergie. Cette technologie semble être plus utile avec la gestion de la douleur neuropathique et ischémique que de la douleur nociceptive, mais les résultats dont on dispose sont trop faibles pour pouvoir recommander son utilisation dans le traitement de la douleur cancéreuse.

Médecine complémentaire et alternative

En raison de la mauvaise qualité de la plupart des études de médecine complémentaire et alternative dans le traitement de la douleur cancéreuse, il n'est pas possible de recommander l'intégration de ces thérapies dans la prise en charge de la douleur cancéreuse. Il y a cependant quelques indications d'un bénéfice modeste de l'hypnose; les études sur les effets de la massothérapie ont produit des résultats mitigés et aucunes n'a démontré de soulagement de la douleur; Les études sur le Reiki et la thérapie tactile n'ont pas été concluantes.

L'acupuncture, le plus étudié de ces traitements, n'a démontré aucun bénéfice en tant qu'analgésique associé à la douleur cancéreuse; les preuves de la musicothérapie sont équivoques; et certaines interventions à base de plantes telles que le PC-SPES, le gui et le saw palmetto sont connues pour être toxiques pour certaines personnes atteintes de cancer. Les preuves les plus prometteuses, bien que faibles, concernent les interventions corps-esprit telles que les techniques de biofeedback et de relaxation.

Obstacles au traitement

Malgré la publication et la disponibilité de directives de gestion de la douleur simples et efficaces par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et d'autres organisations de reférence, de nombreux prestataires de soins médicaux ont une mauvaise compréhension des aspects clés de la gestion de la douleur: Le dosage, la tolérance, la dépendance et les effets secondaires. Beaucoup ne savent pas que la douleur peut être bien contrôlée dans la plupart des cas. Au Canada, par exemple, les vétérinaires et les infirmières reçoivent beaucoup plus plus de formation sur la douleur et sa gestion que les médecins.

Les problèmes institutionnels systémiques que l'on rencontre dans la gestion de la douleur comprennent le manque de ressources pour la formation adéquate des médecins, l'absence de référence pour la gestion de la douleur en clinique, le remboursement inadéquat de l'assurance maladie pour la gestion de la douleur, et des réglementations gouvernementales et institutionnelles excessivement complexes ou restrictives sur la prescription, la fourniture et l'administration de médicaments opioïdes.

Les personnes atteintes de cancer peuvent ne pas signaler de douleur en raison du coût du traitement, ou croire que la douleur est inévitable, avoir peur de développer une dépendance ou de la tolérance aux médicaments ce qui amoindrirait leurs chances. Elles pourraient aussi craindre de détourner l'attention du médecin de la maladie ou avoir peur de masquer un symptôme important pour suivre l'évolution de la maladie.

Considérations juridiques et éthiques

Le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels oblige les pays signataires à faire en sorte que le traitement de la douleur soit accessible à ceux qui se trouvent à l'intérieur de leurs frontières en tant que devoir découlant du droit à la santé.

Le fait de ne pas prendre de mesures raisonnables pour soulager les souffrances des personnes souffrantes peut être considéré comme un manque de protection contre les traitements inhumains et dégradants au titre de l'article 5 de la Déclaration universelle des droits de l'homme.

En france, les soins de support ont fait leur apparition au sein des unités de cancérologie dans le cadre de la continuité des soins prodigués à une personne atteinte d'une pathologie cancéreuse, et en particulier au moment de la fin de vie. Ils se sont élargis au réseau de santé (définis dans la loi du 4 mars 2002) et s'intègrent dans la prise en charge médicale d'une personne hospitalisée ou à domicile. La circulaire ministérielle DHOS/SDO/2005/101 du 22 février 2005 est relative à l’organisation des soins en cancérologie.

Les patients et leurs tuteurs doivent être informés des risques graves et des effets secondaires courants des traitements contre la douleur. Ce qui semble être un risque ou un préjudice manifestement acceptable pour un professionnel peut être inacceptable pour la personne qui doit assumer ce risque ou ressentir les effets secondaires. Par exemple, les personnes qui ressentent de la douleur peuvent être prêtes à renoncer à des opioïdes forts pour profiter de la vigilance (par exemple parce qu'ils doivent garder leurs petits-enfants) pendant leurs périodes sans douleur, tandis que d'autres préfèrent choisir la sédation 24 heures sur 24 pour ne pas souffrir. Le prestataire de soins ne doit pas insister sur un traitement qu'un patient rejette et ne doit pas fournir un traitement qui détériorerait encore plus la santé du patient ou qui comporterait plus de risques que d'avantages.

Certains patients -en particulier ceux qui sont en phase terminale- peuvent ne pas vouloir participer à la prise de décisions en matière de prise en charge de la douleur et peuvent déléguer de tels choix à leurs fournisseurs de traitement. La participation du patient à son traitement est un droit, et non une obligation, et bien qu'une participation réduite puisse entraîner une gestion de la douleur moins qu'optimale, de tels choix devraient être respectés.

L'obligation d'un professionnel de la santé de soulager la souffrance, peut parfois entrer en conflit avec l'obligation de prolonger la vie. Si une personne en phase terminale préfère être indolore, malgré un risque de raccourcissement de la durée de vie, elle devrait pouvoir bénéficier du soulagement de la douleur (malgré le coût de la sédation et une durée de vie légèrement plus courte). Il est bien compris que la cause sous-jacente de la mort dans ce cas est la maladie et non la nécessaire gestion de la douleur .

Une justification philosophique de cette approche est la doctrine du double effet, où pour justifier un acte impliquant à la fois un bon et un mauvais effet, quatre conditions sont nécessaires:

  • L'acte doit être globalement bon (ou au moins moralement neutre).
  • La personne qui agit doit avoir uniquement l'intention de faire un bon effet, le mauvais effet étant considéré comme un effet secondaire indésirable.

  • Le mauvais effet ne doit pas être la cause du bon effet

  • Le bon effet doit l'emporter sur le mauvais effet.

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