Pathogenèse (mode d'apparition)

Une cachexie cancéreuse apparaît par un échange complexe, pas encore complètement éclairci dans ses détails, de produits métaboliques de la tumeur et de messagers chimiques, formés dans le corps du patient à la suite de la maladie cancéreuse. Ces corps provoquent un catabolisme, une mobilisation accélérée des graisses dans les tissus adipeux, un renforcement du catabolisme et un ralentissement de l'anabolisme des protéines dans la musculature squelettique, ainsi qu'une consommation d'énergie augmentée des cellules du corps (hypermétabolisme).

La cachexie cancéreuse implique un état inflammatoire chronique - semblable à celui d'une infection, d'une inflammation ou d'une blessure dans un tissu. Ce sont diverses cytokines inflammatoires, des prostaglandines, et de facteurs surexprimés par les cellules cancéreuses elles-mêmes. Toutes ces substances interviennent directement dans les circuits régulateurs périphériques et centraux de la prise de nourriture et du métabolisme, et sont donc capables de déclencher une atrophie musculaire. En outre, d'autres facteurs interviennent, comme une prise de nourriture diminuée, une mauvaise digestion, une malabsorption, notamment à cause des sentiments dépressifs du patient. Aussi les perturbations du sens du goût ou du centre de la faim peuvent contribuer à la cachexie cancéreuse. Des saignements répétitifs, comme des ulcères ou des polypes dans le cas de cancers du système digestif, peuvent aussi amener à un surcroît de perte d'albumine dans le corps.

Cytokines

À partir d'une certaine taille de la tumeur, il s'installe une nécrose tumorale. Ceci signifie que le centre de la tumeur - sous-irrigué par le sang - voit mourir les cellules de la tumeur. Dans la décomposition de ces cellules tumorales, parmi d'autres, le facteur de nécrose tumorale TNFα (précédemment nommé cachexine, par référence à la cachexie), et une série d'autres cytokines sont déversées. Ces substances perturbent avant tout les fonctions des hépatocytes (cellules du foie), et conduisent à un bilan négatif de l'azote. Le métabolisme devient déséquilibré dans le sens du catabolisme. Les cytokines TNFα, interleukine 1, interleukine 6 et interféron-γ ont été dans diverses expériences identifiées comme médiateurs pour la perte de masse musculaire dans la cachexie cancéreuse. En fait, ces corps sont en principe capables de déclencher une cachexie. Par exemple, dans un modèle animal, un état de cachexie peut être provoqué par l'injection de TNFα. Le TNFα y provoque une dégradation de la graisse corporelle, et aussi celle de la musculature squelettique. Le TNFα y influence directement le système ubiquitine - protéasome, le système de décomposition des protéines le plus important à l'intérieur des cellules. La formation de dérivés réactifs de l'oxygène (DRO) conduit à une expression renforcée du facteur de transcription NF-κB. Le TNFα diminue la synthèse des protéines, c'est pourquoi on a longtemps supposé que les cytokines citées, et particulièrement le TNFα étaient la cause principale du déclenchement d'une cachexie cancéreuse0.

Dans les études sur les patients avec des cancers avancés et des cancers en phase terminale, il a été constaté cependant que chez les personnes concernées, il n'y a aucune sorte de corrélation entre la concentration de ces cytokines et la perte de poids ou l'anorexie. Également, on n'a pas pu mettre en évidence des concentrations plus élevées de TNFα dans le sérum des malades du cancer - par rapport à celle des individus sains. Chez les patients affectés par une cachexie provoquée par le SIDA ou par une septicémie, le niveau plasmatique de ces cytokines est nettement élevé. Pour le rôle des cytokines comme déclencheurs de cachexie cancéreuse, on peut citer le fait que les cytokines peuvent inhiber l'enzyme lipoprotéine lipase. Cette inhibition fait que les adipocytes ne peuvent pas fabriquer de triglycérides (graisses), et donc pas les accumuler. De façon intéressante, on remarque que l'activité globale de la lipoprotéine lipase, et également la concentration de l'ARNm correspondant dans les tissus adipeux est identique chez les patients du cancer et chez les individus sains, tandis que celle de la lipase hormonosensible est environ deux fois plus élevée. L'inhibition de la production de TNFα - comme approche thérapeutique - ne conduit à aucune amélioration de l'état de santé. Sur la base de ces données, on part maintenant du fait que le TNFα, l'interleukine 1, l'interleukine 6 et l'interféron γ seraient en principe en position de déclencher une cachexie, comme dans le cas du SIDA ou de la septicémie, mais qu'ils ne sont pas le facteur principal dans le cas de la cachexie cancéreuse.

Métabolisme de la tumeur

Les tumeurs produisent des messagers chimiques cataboliques. Parmi ces messagers chimiques identifiés jusqu'à présent, les facteurs les plus importants dans la pathogenèse de la cachexie cancéreuse sont le facteur inducteur de protéolyse, et le facteur mobilisateur de lipides (FML). Ces facteurs effectuent des modifications neurohormonales et métaboliques complexes, pas encore complètement clarifiées, qui peuvent conduire à un échange catabolique et à un manque de nutriments.

Facteur mobilisateur de lipides (FML) On a isolé pour la première fois au milieu des années 1990 un peptide dans l'urine de patients souffrants de cachexie cancéreuse, que l'on ne trouve pas chez les patients cancéreux ne souffrant pas de perte de poids, et qui est capable de provoquer une lipolyse chez un modèle animal. Ce peptide, nommé facteur mobilisateur de lipides agit directement sur les adipocytes et y stimule la lipolyse par un processus impliquant l'AMPc, qui se déroule par son mécanisme de façon semblable à celle des hormones lipolytiques. Si l'on injecte du FML à des souris, ces animaux perdent de la graisse corporelle, sans que la prise de nourriture en soit modifiée. Le ZAG est surexprimé par les adipocytes univacuolaires du tissu gras blanc chez les souris cachexiques. Sur la base de la situation des données, on part actuellement du fait que le FML apporte une contribution importante au catabolisme des graisses corporelles.

Facteur inducteur de protéolyse Au milieu des années 1990, on a isolé chez des souris atteintes d'adénocarcinome MAC une glycoprotéine sulfatée de masse moléculaire de 24 kDa, qui conduit à une cachexie cancéreuse, en induisant un catabolisme de la musculature squelettique. Ce peptide, ultérieurement nommé Facteur inducteur de protéolyse (FIP) a aussi été trouvé dans l'urine de patients souffrants de cachexie cancéreuse. Par contre, on ne le trouvait pas chez les patients cancéreux sans perte de poids, ou chez des patients souffrant d'une perte de poids non provoquée par un cancer. Ces résultats ont été confirmés dans une série d'autres expériences et études. La présence de FIP indique la perte de poids par cachexie cancéreuse. Le blocage du récepteur de FIP ou de la cascade de signaux dans la musculature squelettique est considéré comme un point d'approche potentiel pour le traitement médicinal de la cachexie cancéreuse.

Dans des expériences sur animaux, on a pu montrer, à côté du catabolisme de la musculature squelettique une production augmentée de Prostaglandine E273. In vitro, le FIP se lie avec une très haute affinité dans le domaine nanomolaire au sarcolemme des cellules musculaires squelettiques de souris, de porc et d'homme, et aux myoblastes de la souris. Le FIP est un marqueur potentiel pour le diagnostic de la cachexie cancéreuse. La fonction du FIP dans la cachexie cancéreuse de l'homme n'est pas jugée de la même manière par tous les groupes de travail, et fait l'objet de discussions très controversées. Dans certaines études, on a obtenu des résultats contraires aux données précédentes. Et également, on n'a pas pu trouver de corrélation entre présence ou absence de FIP et pronostic d'un patient.

Anorexie

Pendant longtemps, on est parti de l'hypothèse que la sous-alimentation et la perte de poids chez beaucoup de patients du cancer étaient les conséquences de la seule perte de l'appétit (anorexie). La perte de l'appétit peut être due à des obstructions (resserrements, occlusions) du tube digestif dues à la tumeur, des douleurs, des effets secondaires de la thérapie du cancer, des nausées ou des modifications du sens du goût. Comme l'anorexie peut survenir chez les patients cancéreux aussi en l'absence de ces symptômes, ou après leur traitement, on suppose que des modifications provoquées par la tumeur peuvent provoquer la perte d'appétit. L'indice de masse corporelle (IMC) des malades cancéreux est corrélé comme chez les individus sains avec la concentration de leptine. C'est-à-dire que pour une grande valeur de l'IMC, on mesure une grande concentration de leptine dans le sérum. La leptine est une substance sémiochimique importante, produite par les adipocytes, qui limite la survenance de la sensation de faim. Certaines cytokines peuvent influencer la production de leptine dans les adipocytes. Chez les patients cancéreux dans un stade avancé, la concentration dans le sérum de la cytokine interleukine 6 (IL6) est significativement augmentée, ce qui conduit chez les patients concernés à une diminution du niveau de leptine dans le sang. Le taux de létalité chez les patients avec de hautes concentrations en IL6 et par suite des taux de leptine particulièrement bas, est significativement augmenté. À côté de la modification de la production de leptine, l'activité de l'enzyme Acide gras synthase (FAS, acronyme anglais) et de celle l'hormone mélanotrope (MSH)83 jouent apparemment un rôle important dans l'anorexie.

Si l'on traite la perte d'appétit pendant un cancer par médicaments, ou par des substances qui stimulent l'appétit, ou par nourriture artificielle (par voie entérale ou parentérale), il n'y a aucune amélioration du métabolisme par augmentation de l'anabolisme (augmentation de la masse corporelle) ou par diminution du catabolisme (perte de masse). Les prises de poids mesurables obtenues par l'administration de substances stimulant l'appétit se limitent à l'augmentation du tissu gras et à l'incorporation d'eau dans le mésenchyme des patients cachexiques traités. La masse musculaire n'est qu'à peine renforcée.

Au contraire de l'anorexie, où la masse corporelle hors graisse (masse maigre) reste largement conservée, dans la cachexie cancéreuse, la musculature squelettique est aussi diminuée. Jusqu'à 80 % du tissu gras et de la musculature squelettique peuvent disparaître. Par exemple, chez les patients atteints de cancer du poumon, qui ont perdu 30 % de la masse initiale de leur corps à cause de la maladie, la perte de poids provient d'une réduction de 85 % de la graisse et de 75 % des protéines des muscles squelettiques27.

Effets directs de la tumeur

Selon le modèle dépassé de survenue de la cachexie cancéreuse, on partait du fait que le besoin d'énergie augmenté par la tumeur était pour l'essentiel responsable de ce syndrome. Cette thèse a été généralement reconnue jusque dans les années 1980, et est encore maintenant largement répandue dans la population - mais on ne peut plus la soutenir sous cette forme. Des tumeurs très grosses peuvent provoquer un besoin de nourriture augmenté chez les patients concernés.

Une cachexie cancéreuse peut survenir indépendamment de la dimension et de l'extension de la tumeur, et indépendamment du fait qu'il y ait des métastases. Le risque de survenue d'une cachexie cancéreuse est clairement plus dépendant du type de maladie cancéreuse que par exemple de la dimension de la tumeur, de sa localisation ou du degré de métastases. La cachexie peut être observée pour certains types de tumeurs dès un volume de 5 cm3, tandis que pour d'autre carcinomes, de grandes tumeurs ne déclenchent pas de cachexie.

Dans une série d'études diverses, on a cherché si le métabolisme de base (resting energy expenditure, REE) des patients cachexiques avait augmenté. Les données sont en partie contradictoires, voire sans causalité significative. Les recherches montrent pour certaines un métabolisme de base augmenté, pour d'autres l'exact contraire, voire un métabolisme de base inchangé, si bien que pour l'instant on ne dispose d'aucun résultat assuré à ce sujet.

Pour des tumeurs assez grandes, une consommation supplémentaire en énergie jusqu'à 300 kcal/j peut survenir. Les tumeurs consomment de grandes quantités de glucose, qui, compte tenu des conditions anaérobies au sein de la tumeur, est dégradé en lactate. Le lactate est retransformé dans le foie en glucose par le cycle de Cori. Ce processus est très consommateur d'énergie. Chez les individus sains, la fraction du glucose récupéré par le cycle de Cori est environ de 20 %, tandis que chez les patients cachexiques, il s'élève à 50 % environ. Ceci correspond alors à une fraction de 60 % de la production totale de lactate. Ce besoin supplémentaire en énergie n'est certes pas la cause de la cachexie cancéreuse, mais un aspect important pour l'alimentation du patient88.

Thérapeutique et approches thérapeutiques futures

Pour l'instant, il n'existe aucun médicament autorisé par la FDA ou par l'EMA pour la thérapeutique de la cachexie cancéreuse. Quelques compléments alimentaires, ainsi que des médicaments autorisés pour d'autres indications (Off-label use) sont parfois utilisés pour le traitement. Leur utilisation est purement palliative. On ne connaît pas actuellement de traitement directement curatif. La guérison n'est possible que quand le cancer provoquant la cachexie cancéreuse est éliminé (traitement indirect). Ceci serait la thérapeutique la plus efficace de la cachexie cancéreuse. Comme la cachexie cancéreuse ne survient généralement qu'à un stade avancé de l'évolution du cancer, les chances d'une guérison du cancer, et par là, de la cachexie, sont généralement très faibles. Dans bien des cas, la guérison de la maladie de fond « cancer » par des mesures thérapeutiques n'est plus possible.

Les mesures actuellement établies pour le traitement de la cachexie cancéreuse sont insuffisamment efficaces, si bien que leurs succès sont très modestes. Il s'avère nécessaire de combiner ensemble plusieurs types de traitements. Certains oncologues envisagent les thérapeutiques cancérologiques futures combinées avec une thérapeutique contre l'anorexie et la cachexie cancéreuse dès le début du diagnostic de cancer. On se promet par là des effets de synergie qui se manifestent tant par un meilleur taux d'action de la thérapeutique anticancéreuse que par une qualité de vie bien améliorée1.

Augmentation de la prise de nourriture et stimulation de l'appétit

La mesure thérapeutique la plus immédiate est l'augmentation de la prise de nourriture par le patient. Même si l'on peut surmonter le manque d'appétit du patient et si l'on peut remplir mieux que nécessaire le besoin en aliments - éventuellement par une alimentation artificielle avec des aliments à haut contenu énergétique - ces mesures seules ne conduisent pas à une augmentation de la masse corporelle hors graisse et eau. La destruction catabolique des protéines dans la musculature squelettique ne peut pas être arrêtée par ces mesures, et encore moins être inversée. L'administration de substances uniquement apéritives ne peut pas non plus empêcher la dégradation catabolique.

Ghréline

La ghréline ((en) Growth Hormone Release Inducing, avec une référence à la racine indo-européenne ghre = grow, croître) est une hormone peptidique apéritive composée de 28 acides aminés. Elle est formée dans la muqueuse stomacale à partir du précurseur protéique composé de 117 acides aminés par modification post-traductionnelle. Elle est actuellement la seule hormone identifiée circulant dans le corps humain et stimulant l'appétit103. La ghréline stimule la sécrétion du neuropeptide Y (NPY), qui influence notamment la faim et la motilité du système digestif.

Dans des expériences précliniques avec des organismes modèles, on a eu des résultats très prometteurs avec le traitement de souris cachectiques par la ghréline. La stimulation de l'appétit et une augmentation de la prise de nourriture ont pu être démontrés; et aussi l'augmentation de la masse musculaire. En outre, des effets positifs surprenants ont été notés contre les perturbations digestives et les vomissements pendant des chimiothérapies simultanées.

La ghréline peut être administrée par voie sous-cutanée ou intraveineuse. En général, elle est bien supportée. On ne connaît pratiquement pas d'effets secondaires. La croissance de la tumeur n'est pas stimulée par la prise de ghréline111. Cependant, chez un modèle animal, ainsi que dans les premiers tests chez l'être humain, on a constaté une résistance à la ghréline après des prises répétées, que l'on a pu compenser en augmentant les doses. Le mécanisme de la résistance est voisin de celui de la résistance à l'insuline. Les dangers d'un diabète sucré à la suite de la prise de ghréline pendant une longue période sont aussi discutés.

La ghréline se trouve encore en essais cliniques. La démonstration de l'efficacité chez l'homme avec l'indication de cachexie cancéreuse (phase III réussie) n'est pas encore faite. Ce n'est qu'après que pourront avoir lieu l'autorisation, puis l'introduction sur le marché.

Mégestrol

Le mégestrol est une hormone sexuelle du groupe des progestérones. Cette substance a un effet orexigène (apéritif) démontré. En 1993 la FDA a autorisé le mégestrol pour le traitement de l'anorexie, de la cachexie ou de perte de poids inexplicable chez les patients atteints de SIDA. Il n'y a pas d'autorisation pour les malades du cancer souffrant de cachexie. Ce médicament est bien supporté et ne présente que peu d'effets secondaires. Le mécanisme de la stimulation de l'appétit n'est pas encore clair. Il est prouvé que le mégestrol augmente l'appétit de patients souffrant de cachexie cancéreuse et qu'une prise de poids s'ensuit. Par contre, dans le cas de patients cachectiques, la prise de poids est due à l'augmentation du tissu gras et au stockage d'eau dans le mésenchyme. L'effet souhaité d'augmentation de la masse musculaire squelettique n'a cependant pas lieu. Cependant, on n'a pas pu démontrer d'amélioration significative de la qualité de vie pendant les recherches faites jusqu'à présent. Le temps de survie n'a pas été augmenté par rapport à des patients qui recevaient un placebo.

En présence d'anorexie sans cachexie, le mégestrol est efficace.

Cannabinoïdes

Les cannabinoïdes contenus dans le chanvre ont certes une action de stimulation de l'appétit, mais n'ont pas apporté d'effets démontrés dans des études de traitement de la cachexie cancéreuse.

Les cannabinoïdes endogènes ont chez l'homme une action stimulante pour l'appétit. On connaît depuis l'Antiquité le même effet de la part des cannabinoïdes végétaux, par exemple celui du chanvre (cannabis sativa). L'effet apéritif du Δ9-tétrahydrocannabinol (THC), le principal principe actif du cannabis sativa, et le THC partiellement synthétique dronabinol, ont démontré leur effet stimulant de l'appétit. Ces substances utilisées comme médicaments pour la thérapeutique de l'anorexie et de la cachexie des malades du SIDA, sont autorisées aux États-Unis comme antiémétiques pour les cancers121.

Cependant, dans une vaste étude de phase III randomisée, multicentrique et contrôlée par placebos sur 289 patients, on n'a pas pu montrer dans une période de six semaines de différence entre le lot avec THC et le lot avec placebo concernant l'appétit, la nausée, l'humeur ou la qualité de vie. D'autres études comparatives aboutissent à des résultats semblables.

D'autres stimulants de l'appétit ou antagonistes de la sérotonine ont aussi montré dans des essais cliniques qu'ils ne peuvent pas enrayer la perte de poids progressive relative à une cachexie cancéreuse.

Inhibition des protéines de phase aiguë ou de leurs marqueurs sémiochimiques

Les protéines de phase aiguë sont produites avant tout dans le foie pendant des réactions d'inflammation aiguë ou chronique, et déversées dans la circulation sanguine. La production de protéines de phase aiguë est stimulée pour l'essentiel par des marqueurs sémiochimiques comme le facteur de nécrose tumorale α (TNFα) et l'interleukine 6 (IL6). Les protéines de phase aiguë sont notamment la protéine C réactive (CRP) ainsi que diverses protéines de transport et de complément. Les protéines de phase aiguë agissent notamment sur le système nerveux central et y agissent sur l'appétit, les habitudes alimentaires et le métabolisme. La production de protéines de phase aiguë est spécialement augmentée dans le cas de cancers du pancréas, du poumon, de l'œsophage ou des reins. Une approche thérapeutique pour le traitement de la cachexie cancéreuse consiste à inhiber les marqueurs biologiques ou les sémiochimiques déclenchant la production de marqueurs biologiques dans le foie.

Anti-inflammatoire non stéroïdien

Les combinaisons à action anti-inflammatoire, comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), ibuprofène ou indométacine, bloquent de façon non spécifique les protéines de phase aiguë. Tant chez le modèle animal que chez les patients atteints d'un cancer du pancréas ou un cancer du côlon, le métabolisme des protéines peut être influencé de façon positive. Avec l'indométacine, le temps de survie a été augmenté significativement. Outre ces approches non-spécifiques pour l'inhibition des protéines de phase aiguë, on recherche l'inhibition de marqueurs biologiques définies - ou des sémiochimiques qui suscitent la production des protéines de phase aiguë. Un exemple pour cela est l'inhibition de l'IL6. Les essais faits jusqu'à présent n'ont cependant pas eu de succès.

Inhibiteurs stéroïdiens de l'inflammation

Les inhibiteurs stéroïdiens de l'inflammation, comme le glucocorticoïde prednisolone, présentent des résultats positifs dans les études cliniques. Les glucocorticoïdes ont souvent été administrés pour le traitement de la cachexie cancéreuse. L'effet secondaire de prise de poids, souvent indésirable, des glucocorticoïdes sont justement souhaitables dans le cas de cette application. La prednisolone et la dexaméthasone élèvent significativement l'appétit des patients et améliorent donc leur qualité de vie. En outre, l'effet d'inhibition de l'inflammation inhibe les cytokines. Mais l'effet des glucocorticoïdes n'est que de courte durée, et l'état de la musculature squelettique n'est pas amélioré par l'administration de glucocorticoïdes. Le temps de vie global est significativement élevé par rapport à l'administration de placebos. Les effets secondaires des glucocorticoïdes, comme les nausées, les douleurs, la rétention d'eau, la faiblesse et la résistance à l'insuline, voire l'ostéoporose et l'immunosuppression sont cependant si importants que l'avantage thérapeutique est très discutable et sujet à controverses. Pour le traitement de la cachexie cancéreuse, les glucocorticoïdes ne sont pas établis.

Inhibiteurs du TNFα (thalidomide)

Les essais d'approche par inhibition du TNFα paraissent plus prometteurs. La thalidomide est un antagoniste du TNFα132 et du TGF-β133. Dans un modèle animal ainsi que dans les premiers essais cliniques, on a obtenu des résultats positifs. Par exemple, l'administration de thalidomide a conduit chez 8 patients sur 10 atteints d'un cancer de l'œsophage inopérable à une augmentation de la masse grasse et de la masse corporelle hors eau. Chez les patients atteints de cancer du pancréas, la perte de masse de la musculature squelettique a été ralentie de manière significative. Cependant, le temps de survie des patients traités à la thalidomide n'a pas pu être allongé, par rapport à celui d'un groupe placebo, bien que chez de nombreux patients atteints de cancer du pancréas, la cachexie cancéreuse soit la cause immédiate de décès. La thalidomide et d'autres inhibiteurs ont été testés dans une série d'études cliniques contrôlées pour la thérapeutique de la cachexie cancéreuse, mais leur efficacité thérapeutique laisse encore à désirer.

Inhibition de l'activité des protéasomes

La destruction des protéines dans la musculature squelettiques résulte — indépendamment des sémiochimiques déclencheurs — du système ubiquitine-protéasome. Un point d'approche thérapeutique est donc de réduire l'activité du protéasome. Plusieurs inhibiteurs de protéasome sont en cours d'essais cliniques. Le premier autorisé aux États-Unis et dans la Communauté Européenne, le bortézomib, est efficace contre le myélome multiple.

Acide β-hydroxy β-méthylbutyrique

L'acide β-hydroxy β-méthylbutyrique (HMB) est un produit du métabolisme de l'acide aminé essentiel leucine. Environ 5 % de la leucine digérée est métabolisée en HMB. Le HMB est proposé comme complément alimentaire et présente dans le corps humain notamment pour une activité anabolique, anti-catabolique, et lipolytique. Le HMB est pour cela pris par de nombreux culturistes, ou athlètes de force ou d'endurance, pour augmenter légalement la masse musculaire ou la capacité de performance.

Dans le cas du modèle animal de la souris cachectique, il a été montré que la destruction des protéines est réduite, ainsi que l'augmentation de la masse musculaire est stimulée. Si l'on administre aux animaux-tests du HMB en même temps que du PIF, qui stimule le système ubiquitine-protéasome, l'action du PIF est complètement compensée par le HMB. Apparemment, le HMB y agit sur la régulation de l'expression de NF-κB, qui est produit moins abondamment par les cellules. Le mécanisme d'augmentation de la masse protéique résulte du récepteur mTOR, dont la phosphorylation est apparemment stimulée par le HMB.

Une série d'études cliniques sur des sujets sains, entraînés et non entraînés, ont été conduits avec le HMB. Les résultats sont partiellement contradictoires. Il y a néanmoins des points d'appui conclusifs pour le fait que l'administration de HMB contre la cachexie cancéreuse pourrait être une forme thérapeutique future efficace. Dans une étude sur des patients cachectiques, on a démontré une augmentation de la masse corporelle maigre par l'administration de HMB combiné avec les acides aminés arginine et glutamin. Dans une étude de phase III en double aveugle contrôlée par placebo sur 472 patients, la masse corporelle maigre des patients qui avaient reçu du HMB en même temps que de l'arginine et de la glutamine, a augmenté. Cependant, seuls 37 % des patients sont arrivés à la fin de l'étude, si bien que les buts primaire et secondaire de l'étude n'ont pas pu être atteints, et par suite aucune preuve de l'efficacité du HMB pour le traitement de la cachexie cancéreuse n'a pu être apportée. D'autres études, à support large sont nécessaires pour apporter la preuve de l'efficacité137.

Bortézomib

Le bortézomib est un inhibiteur du protéasome autorisé pour le traitement du myélome multiple. Ce composé n'a montré aucune action suffisante dans des études cliniques destinées à trouver un retard, voire un arrêt, de la destruction protéolytique des muscles dans la cachexie cancéreuse.

Acide eicosapentaénoïque

L'acide eicosapentaénoïque, souvent abrégé en EPA (de l'anglais EicosaPentaenoic Acid) est un acide gras plusieurs fois insaturé de la classe des oméga-3. C'est un des composés essentiels de certaines huiles de poisson, particulièrement de poissons gras. L'EPA a des propriétés anti-inflammatoires et est le seul complément alimentaire susceptible d'avoir une influence sur le protéasome, par divers mécanismes. L'activité du protéasome, qui décompose en fragments les protéines au sein des cellules du corps, est diminuée par l'EPA. La décomposition des protéines musculaires devrait pouvoir être réduite. Dans les premières études sur les patients atteints de cancer du pancréas, la perte de poids cachexiques a pu être diminuée. Pendant ces études, l'EPA a été bien toléré par les patients, sans effets secondaires significatifs. Ce succès n'a pas pu être répété dans trois études en double aveugle, sur un vaste échantillon, randomisées et contrôlées par placebo. Avec le modèle animal de la souris, on n'a pu mettre en évidence aucune influence de l'EPA sur la synthèse des protéines.

Insuline

L'hormone insuline est un puissant régulateur de la circulation des protéines dans le corps. L'administration d'insuline peut stimuler la prise de glucides par les patients cachectiques. Dans une étude clinique, les patients atteints de divers cancers ont augmenté leur masse corporelle, cependant essentiellement par une proportion augmentée de la masse grasse. La masse hors graisse est restée inchangée. La croissance des cancers n'a pas été influencée par l'administration d'insuline, et le temps de survie a été légèrement augmenté par rapport au groupe témoin.

Sulfate d'hydrazine

Le sulfate d'hydrazine était l'un des premiers médicaments employé contre la cachexie cancéreuse. Ce composé est un inhibiteur de la néoglucogenèse, c'est-à-dire la formation de glucose dans le corps à partir de composés non glucidiques. Le sulfate d'hydrazine y désactive l'enzyme phosphoénolpyruvate carboxykinase. Dans les premières études cliniques, on a pu établir chez des patients traités à un stade tardif de la maladie une meilleure tolérance au glucose, une circulation diminuée du glucose, une prise de nourriture augmentée, et une stabilisation, voire un accroissement du poids corporel. Dans des études ultérieures, il a été établi que l'administration de sulfate d'hydrazine pour la thérapeutique de la cachexie cancéreuse est sans effet, ce qui a depuis rendu cette approche obsolète.

Thérapie génique

La follistatine et la myostatine sont deux protéines propres au corps, qui contrôlent la croissance des muscles. Alors que la follistatine stimule la croissance des muscles, la myostatine a l'effet exactement opposé. Ces deux composés forment le système de commande contrôlant la croissance des muscles chez les mammifères. L'administration ou la surexpression cellulaire de la follistatine, ou l'inhibition de la myostatine, ou l'arrêt du gène codant la myostatine, sont des approches thérapeutiques potentielles de la cachexie cancéreuse. Avec ces approches il pourrait être possible de lutter contre la destruction de la masse musculaire lors de la cachexie cancéreuse. Des premiers succès ont pu être atteints chez des modèles animaux. Cette approche thérapeutique se trouve encore en phase préclinique et sera — même après une démonstration de son efficacité — encore éloignée de nombreuses années de son autorisation comme médicament.

Introduction
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Foire aux questions

La cachexie cancéreuse désigne un trouble du métabolisme provoqué par un cancer, qui provoque chez le patient une consomption (cachexie) et un amaigrissement. La cachexie cancéreuse est une complication fréquente des maladies cancéreuses, en particulier dans le cas de tumeurs malignes de l'appareil digestif, et qui a des conséquences défavorables sur l'évolution de la maladie, sur la qualité de vie et le pronostic, et qui peut souvent devenir par elle-même immédiatement une menace vitale. La cachexie cancéreuse est un facteur important de la haute mortalité des maladies cancéreuses, on cite le chiffre de 20% à 30% des décès attribués au cancer comme résultant en fait d'une cachexie.

Pronostic

Le degré de gravité d'une cachexie cancéreuse est inversement corrélé au temps de vie moyen d'un patient cancéreux. C'est-à-dire que plus une cachexie cancéreuse est marquée, plus le temps de vie du patient est court. Fondamentalement, une cachexie cancéreuse est reliée à un mauvais pronostic pour le patient. Une perte de poids pendant une maladie cancéreuse est un facteur pronostic autonome. Une cachexie cancéreuse élève la probabilité de complications postopératoires et a aussi une influence négative sur le succès d'une chimiothérapie. Des patientes affectées de cancer du sein sans cachexie cancéreuse répondent en moyenne 2,5 fois mieux à une chimiothérapie que les patientes affectées de cachexie cancéreuse. Même une perte relativement faible de masse corporelle, comme inférieure à 5 % peut détériorer sensiblement le pronostic.

La chance de guérison ne réside que dans celle de la guérison de la maladie cancéreuse provoquant la cachexie cancéreuse. Les causes moléculaires et biochimiques qui conduisent à une cachexie cancéreuse sont hautement complexes et pas encore complètement élucidées, voire comprises. Un rôle important dans la formation de ce syndrome est joué par des produits métaboliques de la tumeur elle-même, et par des messagers chimiques, qui sont formés dans le corps du patient comme conséquence de la maladie cancéreuse. À ceci s'ajoutent des facteurs psychologiques ainsi que des effets secondaires des traitements anticancéreux, qui peuvent conduire à une perte d'appétit du patient. Contrairement à la perte de poids par sous-alimentation, la perte de substance dans la cachexie cancéreuse ne se limite pas aux réserves de graisse, mais fait aussi diminuer la musculature squelettique.

Il n'y a pour l'instant pas de traitement curatif efficace. Toutes les approches thérapeutiques essayées jusqu'à présent ne sont que palliatives, c'est-à-dire uniquement aux fins d'atténuer la maladie.

Classement et définition

La plupart des auteurs préfèrent pour la cachexie cancéreuse le concept de syndrome. En général, on décrit la cachexie comme un syndrome multifactoriel, qui s'attaque à toutes les parties du corps et qui peut être très simplement établi dans sa forme avancée par une perte massive de graisse subcutanée ainsi que de musculature squelettique. Actuellement, il n'y a pas de définition stricte ou standardisée pour la cachexie ni pour la cachexie cancéreuse, ce qui a été réclamé bien souvent, la situation étant inadéquate en raison de la haute prévalence et de la gravité de ce syndrome. La même chose est valable en ce qui concerne un classement de la gravité, une des raisons pour cela est le manque de biomarqueurs fiables, avec lesquels on pourrait caractériser le diagnostic de cachexie cancéreuse avec des valeurs mesurables.

Pour les études cliniques, on a utilisé jusqu'à maintenant des définitions très différentes pour la cachexie cancéreuse, orientées par exemple vers la perte de masse corporelle en pourcentage, ou le passage sous une valeur donnée de l'indice de masse corporelle. Le manque d'une définition stricte rend beaucoup plus difficile la comparaison entre diverses études cliniques.

L'absence de définition de la cachexie a des effets négatifs sur le diagnostic et le traitement des patients atteints. De même, le développement et l'autorisation de médicaments potentiels en sont rendus plus difficiles.

Une recommandation récente définit une cachexie quand :

  • la masse corporelle diminue de plus de 5 % en moins d'un an

  • et simultanément au moins trois des cinq critères suivants sont réunis :

    • perte de force musculaire

    • fatigue

    • anorexie

    • faible indice de masse non-grasse

    • valeurs biochimiques anormales :

      • valeurs élevées de biomarqueurs d'inflammation

      • anémie (Hb < 12 g/dl)

      • basse valeur de l'albumine sérique

Cependant, cette proposition de définition n'a pas encore été utilisée dans des études ni épidémiologiques ni cliniques.

Épidémiologie et importance en politique de santé

Environ 50 % de tous les malades du cancer sont atteints au cours de leur maladie de cachexie cancéreuse. La probabilité d'une cachexie cancéreuse y dépend très fortement du type de cancer. Après le sepsis (infection générale), la cachexie cancéreuse est la cause la plus courante de décès en cas de maladie cancéreuse. Selon les auteurs et les types de cancer considérés, la proportion des cachexies cancéreuses dans les causes de décès de cancer oscille de 20% à 80 %.

Le type de cancer joue un grand rôle dans la probabilité de survenue d'une cachexie cancéreuse. C'est ainsi que par exemple, environ 80 % des patients atteints d'un cancer du pancréas en meurent, et environ 30 à 50 % des patients avec un cancer dans le domaine du système digestif. Dans le cas des tumeurs du pancréas, l'incidence d'une cachexie cancéreuse, avec 80 % au moment du diagnostic du cancer, est la plus élevée. Dans le cas d'un cancer du système digestif (estomac-intestin), jusqu'à 85 % des malades peuvent subir une cachexie cancéreuse au cours de leur maladie. Les cas de tumeurs solides donnent une probabilité nettement supérieure de cachexie cancéreuse que les maladies cancéreuses du système hématopoïétique (leucémies, syndromes myélodysplasiques et autres néoplasies hématologiques malignes). Une exception parmi les tumeurs solides est représentée par le cancer du sein. Dans ce cas, la probabilité de cachexie cancéreuse est significativement plus basse. Le développement de la cachexie cancéreuse pour le même type de tumeur, est très variable selon le patient. La cachexie cancéreuse peut être observée chez un malade donné dans tous les stades du développement du cancer, mais se trouve particulièrement fréquente au stade terminal de la maladie.

Les enfants et les personnes âgées sont particulièrement fréquemment touchés par la cachexie cancéreuse.

En valeur absolue, la cachexie cancéreuse est l'une des causes de décès les plus fréquentes. En Allemagne, une estimation grossière conduit à 50 000 décès par an par cachexie cancéreuse. En raison du manque de définition de la cachexie cancéreuse et des pratiques usuelles d'établissement du certificat de décès, il n'y a pas de données statistiques disponibles.

Tableau clinique

Une cachexie cancéreuse est essentiellement caractérisée par une perte de poids du patient, souvent liée avec une anorexie (perte d'appétit), des signes d'inflammation, une résistance à l'insuline et une destruction de la musculature squelettique.

Alors que chez les personnes en bonne santé, une perte de poids est compensée par une augmentation de l'appétit, et par suite par une prise de nourriture augmentée, ceci n'est pas le cas chez les malades cachectiques. La cachexie cancéreuse provoque chez les malades atteints une faiblesse générale, une perte de force et une immobilité, ainsi qu'une fatigue, une perte de motivation et des dépressions, ce qui, à nouveau, conduit à une dégradation de la qualité de vie. La qualité de vie estimée par les personnes concernées est compromise substantiellement par la cachexie cancéreuse. Certains effets secondaires de la cachexie cancéreuse conduisent à une aggravation de ce syndrome par un effet de rétroaction (processus auto-amplificateur). Par exemple, la destruction des protéines musculaires conduit à une augmentation de la consommation d'énergie, ce qui à son tour conduit à une aggravation de la maladie. La perte d'appétit et la nausée conduisent à une diminution de la prise de nourriture et renforcent par là aussi l'état catabolique. La destruction des protéines est en fait limitée à la musculature squelettique. Les organes internes sont à peine concernés. Ce trait distingue aussi le tableau de la cachexie cancéreuse et celui de la malnutrition, dans laquelle - après épuisement des réserves de graisse - les protéines sont décomposées, aussi bien les squelettiques que les viscérales. La masse du foie peut même chez les patients cachectiques augmenter notablement en raison des activités métaboliques accrues et de la production de protéines de phase aiguë.

Diagnostic

Le diagnostic de la cachexie cancéreuse est très difficile dans la plupart des cas : Une perte de poids chez un patient du cancer n'est pas forcément une cachexie. Une série de facteurs psychologiques y jouent également un rôle, comme une atrésie ou une sténose du tractus digestif, qui peut être une conséquence de la croissance d'une tumeur. Des inflammations des muqueuses de la bouche (stomatite), de la sécheresse buccale ou des mycoses de la bouche (muguet buccal) sont des manifestations secondaires possibles d'un cancer, qui influencent négativement sur la prise d'aliments. Également, des mesures diagnostiques, ou avant tout thérapeutiques, en particulier la chimiothérapie ou la radiothérapie peuvent conduire à des pertes de poids par diminution de l'appétit. Même quand ces influences peuvent être exclues, il reste difficile de pratiquer un diagnostic certain. Actuellement, les critères les plus importants pour l'établissement du diagnostic sont l'anamnèse et l'examen corporel du patient. Le poids corporel avant le début de la maladie y sert de référence. Des recherches anthropométriques peuvent être entreprises pour le diagnostic de la cachexie cancéreuse. Celles-ci sont - outre la perte de poids déjà mentionnée - par exemple la mesure de la circonférence du bras ou l'épaisseur d'un pli de peau. La bio-impédance permet de mesurer la masse hors graisse du patient. Mais cette méthode n'est pas disponible dans bien des cliniques, et n'est pas encore établie comme standard de diagnostic de la cachexie cancéreuse.

Certains marqueurs biologiques peuvent être invoqués pour étayer le diagnostic. Leur pouvoir prédictif est cependant très limité par des modifications physiologiques - conditionnées par la maladie maligne de fond et certaines mesures thérapeutiques. Ce type de marqueurs biologiques appuyant le diagnostic peut être le contenu en albumine sérique, souvent diminué dans le cas de la cachexie cancéreuse, mais qui peut être falsifié par des perturbations fonctionnelles du foie ou du rein, éventuellement provoquées par la maladie. La concentration en protéine C réactive (CRP) peut souvent, à la suite d'une cachexie cancéreuse, être observée comme marqueurs biologiques. D'autres biomarqueurs typiques de l'inflammation, sont la transferrine, la transthyrétine et la ferroxidase. Par ailleurs, des marqueurs biologiques peuvent être observées pendant la maladie cancéreuse en l'absence de cachexie, si bien que ces marqueurs ne sont pas une mesure sûre pour la pose d'un diagnostic de cachexie. On peut aussi montrer dans le sang des patients des valeurs élevées de la concentration en glycérine et en catécholamines. La valeur élevée de la concentration en glycérine est due au catabolisme renforcé des graisses corporelles. Un symptôme secondaire de la cachexie cancéreuse est souvent une anémie.

Au moment du diagnostic de cancer, dans environ 80 % des cas de cancers du système digestif supérieur, et 60 % des patients avec un cancer du poumon, on note une perte de poids importante (plus de 10 % en six mois). Dans bien des cas, c'est la perte de poids remarquée par le patient lui-même qui est le premier symptôme du cancer, qui est alors -sur la base de l'examen médical- diagnostiqué comme cause de la perte de poids.

Au moment du diagnostic du cancer, jusqu'à 50 % se plaignent d'anorexie, une forme de perte d'appétit et de sensation prématurée de satiété.

Chapitres suivants de cette rubrique

Pathogenèse (mode d'apparition)
Thérapeutique et approches thérapeutiques futures

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Foire aux questions

Aspects génétiques

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La vision unificatrice par la génétique

Pendant de nombreuses dizaines d’années le cancer a été compris comme étant dû à un agent pathogène comme les goudrons ou certains virus (rétrovirus de Rous), mais il était difficile de faire un lien entre le type de pathogène et le type de cancer induit, qui semblait plus dépendre du type de cellule recevant le pathogène, que de celui-ci. Avec l’avènement des machines à séquencer le génome au début du XXI siècle, l’accent a été mis sur les altérations génétiques caractérisant une cellule cancéreuse et par extension peut-être hasardeuse, les altérations génétiques ont été considérés comme élément fondateur, l’agent étant relégué à un rôle accessoire. Cette vision unifie les différents types de cancer, «The hallmarks of cancer» que l'on peut traduire par «les capacités distinctives des cancers» est l'article fondateur de cette vision, il a été écrit par Douglas Hanahan et Robert Weinberg et publié en 2000 dans la revue scientifique Cell.

Le cancer est donc vu comme une maladie de la régulation de la croissance des tissus. Dans cette vision, pour qu’une cellule normale puisse se transformer en une cellule cancéreuse, il faut que les gènes qui régulent la croissance et la différenciation cellulaire soient modifiés.

Une vision du gène un peu obsolète

Cette catégorisation est fallacieuse, d’abord la notion de gène n’a pas toujours une réalité physique ou biologique, c’est surtout une commodité de langage hérité du début du XXe siècle et très liée d’une technologie de visualisation : La microscopie à fluorescence et en tout cas il n’ a pas de marqueur de début et de fin de gène sur l’ADN. Aujourd’hui on préfère parler de locus.

Les gènes n’ont pas une seule fonction, et parfois ils peuvent assumer des fonctions opposées dans des contextes différents. Quand on parle de cancer, par commodité les gènes affectés sont divisés en deux grandes catégories, les oncogènes et les gènes suppresseurs de tumeur. On distingue donc, les oncogènes qui seraient des gènes qui favorisent la croissance et la reproduction cellulaires et les gènes suppresseurs de tumeur seraient des gènes qui inhibent la division cellulaire et la survie. Les cancers résultent habituellement d’un assemblage de mutations et d’épi-mutations qui confèrent un avantage sélectif conduisant à une expansion clonale. Les mutations, cependant peuvent ne pas être aussi fréquentes que les altérations épigénétiques, dans les cancers.

Types d'altérations génétiques

Les changements génétiques peuvent survenir à différents niveaux et par différents mécanismes. Les plus communs sont les mutations, qui sont des changements dans la séquence nucléotidique de l’ADN génomique. Les mutations à grande échelle impliquent la suppression ou le gain d’une partie d’un chromosome. L’amplification génomique se produit lorsqu’une cellule gagne des copies (souvent 20 ou plus) d’un petit locus chromosomique, contenant habituellement un ou plusieurs oncogènes et du matériel génétique adjacent. La translocation se produit lorsque deux régions chromosomiques distinctes fusionnent anormalement, souvent à un endroit caractéristique. Un exemple bien connu est le chromosome de Philadelphie, ou la translocation du chromosome 22, qui se produit dans la leucémie myéloïde chronique. Les mutations à petite échelle comprennent des mutations ponctuelles, des délétions et des insertions, qui peuvent survenir dans la région promotrice d’un gène et affecter son expression, ou peuvent survenir dans la séquence codante du gène et altérer la fonction ou la stabilité de son produit protéique. La perturbation d’un seul gène peut également résulter de l’intégration de matériel génomique provenant d’un virus à ADN ou d’un rétrovirus, conduisant à l’expression d’oncogènes viraux dans la cellule affectée et ses descendants.

Présentation classique de la cancérogenèse

La réplication des données contenues dans l’ADN des cellules vivantes entraînera probablement des erreurs (mutations). La correction d’erreur complexe et la prévention sont intégrées dans le cycle de vie cellulaire et protègent la cellule contre le cancer. Si une erreur significative se produit, la cellule endommagée peut s’autodétruire par la mort cellulaire programmée, appelée apoptose. Si les processus de contrôle d’erreur échouent, alors les mutations survivront et seront transmises aux cellules filles. La transformation d’une cellule normale en cancer s’apparente à une réaction en chaîne causée par des erreurs initiales, qui se combinent en des erreurs plus graves, chacune permettant progressivement à une cellule ayant des mutations particulièrement adaptées à son environnement, d’échapper aux contrôles qui limitent la croissance normale des tissus. Une fois que le cancer a commencé à se développer, ce processus continu, appelé évolution clonale, conduit à la progression vers des stades plus invasifs.

Ces stades invasifs sont favorisés par la création continue et rapide de nouvelles mutations, permettant même de développer des résistances aux médicaments utilisés pour soigner le cancer. L’évolution clonale conduit à l’hétérogénéité intra-tumorale (cellules cancéreuses avec des mutations hétérogènes) qui complique la conception de stratégies de traitement efficaces. Cependant toutes ces mutations ne sont pas "utiles" au développement du cancer. Un cancer moyen du sein ou du côlon peut avoir environ 60 à 70 mutations modifiant les protéines, dont environ trois ou quatre peuvent être des mutations "conductrices" et les autres peuvent être des mutations "passagères".

Aspects épigénétiques

La vision classique du cancer est celle d’un ensemble de maladies qui sont entraînées par des anomalies génétiques progressives qui comprennent des mutations dans les gènes suppresseurs de tumeurs et des oncogènes et des anomalies chromosomiques. Le rôle des altérations épigénétiques a été identifié tardivement. Les altérations épigénétiques se réfèrent à des modifications fonctionnelles du génome qui ne modifient pas la séquence nucléotidique. Des exemples de telles modifications sont les modifications de la méthylation de l’ADN, la modification des histones et les modifications de l’architecture chromosomique. Chacune de ces altérations régule l’expression des gènes sans altérer la séquence d’ADN. Ces changements peuvent être conservés à travers les divisions cellulaires, durer plusieurs générations et peuvent être considérés comme des épi-mutations (équivalant à des mutations). Les altérations épigénétiques se produisent fréquemment dans les cancers. Les altérations épigénétiques provoquant une expression réduite des protéines de réparation de l’ADN, peuvent être d’une importance particulière. On pense que de telles altérations surviennent tôt dans la progression du cancer et qu’elles sont une cause probable de l’instabilité génétique caractéristique des cancers.

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Foire aux questions

Un cancer peut être coûteux.

On se dit que la sécurité sociale ou la mutuelle, va payer pour les soins. Après tout le principe de mutalisation des coûts implique que la plupart des sociétaires payent beaucoup plus que ce qu'ils reçoivent. Mais il y a à la fois une mauvaise estimation des coûts et une mauvaise estimations des revenues. Avec l’aggravation de la maladie, vous devrez peut-être travailler moins. En conséquence, vous pourriez gagner moins d’argent. Vos relations vous inciteront à être plus exigeant, à être mieux examinés, et à chercher le meilleur spécialiste, qui ne sera sans doute pas conventionné.

Souvent, les finances deviennent une source de stress et d’anxiété. Vous trouverez içi un rapport ancien mais significatif.

Il est important d’identifier vos coûts médicaux et non médicaux potentiels. Cette information vous aidera à ajuster votre budget. Et cela vous permettra de demander une aide financière, si nécessaire.

Vos coûts personnels dépendront de plusieurs facteurs:

  • Le type de traitement du cancer que vous recevez (une chirurgie peut être très impactante non seulement sur votre qualité de vie, mais aussi à cause des mesures palliatives temporaires ou permanentes que vous devrez prendre).
  • La durée du traitement
  • Le lieu du traitement. Les coûts de transport et d’hébergement dépendent de l’endroit où vous recevez un traitement et de la façon dont vous y allez, mais aussi les gardes d’enfants ou de personnes âgées en votre absence.
  • Votre couverture d’assurance maladie et mutuelle.

Certains coûts peuvent sembler plus évidents que d’autres. Par exemple, les coûts potentiels des médicaments, basés sur la couverture d’assurance. Mais vous devrez également prendre en compte les coûts cachés du cancer, les dépenses obligatoires liées à des aspects sociaux ou de confort comme des médicaments pour aider à gérer les effets secondaires ou un soutien pour les tâches ménagères.

Guérison ou rémission?

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Le mot "guérison" ne s’applique pas vraiment au cancer.

La plupart des adultes de plus de 50 ans sont les hôtes de tissus qui ne sont plus "normaux", voire le site de plusieurs micro-tumeurs. Des études d'autopsie ont montré que une personne sur trois avait un cancer de la thyroïde non diagnostiqué et apparemment inoffensif au moment de son décès et que 80% des hommes développaient un cancer de la prostate à 80 ans.

Ces tissus peuvent ne jamais évoluer vers une tumeur. Le système immunitaire contraint ces tissus qui restent donc cantonnés dans des limites telles qu'il n'y a pas d’influence perceptible sur notre santé.

De la même façon, c'est une approximation commode de déclarer un cancer "guéri". Un cancer n'est pas apparu de façon inopinée à un endroit bien circonscrit. Il faut aussi un terrain favorable, et une excision chirurgicale n'enlèvera jamais la totalité des cellules pré-cancéreuses, comment le pourrait-elle puisque ces cellules ne sont pas détectés à l'imagerie médicale? En effet une tumeur de la taille d’une noisette est indétectable avec l’imagerie médicale courante.

Parfois, des cellules cancéreuses non détectées, encore présentes dans le corps après le traitement, peuvent causer une récidive ou une rechute. C'est pourquoi ce terme de rémission est spécifique de la cancérologie et diffère de guérison par l'absence de certitude quant à une récidive à court, moyen ou long terme

Dans les pays développés, une personne sur trois développera un cancer au cours de sa vie. Si tous les patients atteints de cancer survivaient et que le cancer se produisait au hasard, le risque de développer un deuxième cancer primitif serait donc de un sur neuf. Cependant, les survivants du cancer ont un risque accru de développer un deuxième cancer primitif et environ deux malades sur neuf développeront un nouveau cancer non lié au précédant. Ce risque s'ajoute à celui de la récidive et celui de la métastase.

Prévenir le choc psychologique de la récidive

La communauté médicale considère de nombreux cancers comme "guéris" lorsque les médecins ne peuvent pas détecter le cancer 5 ans après le diagnostic. Le fait d’avoir annoncé que le patient est guéri (ou débarrassé du cancer) rend d’autant plus dur le choc psychologique de la récidive qui est assez commune.

Ceci d'autant qu'on a instillé l'idée au patient que c'était de sa faute s'il avait eu un cancer, il avait trop bu, trop fumé... Ce n'est jamais la faute de la société ou même de l'état qui gagne beaucoup d'argent avec les taxes sur le carburant, l'alcool, le tabac.

En fait il vaudrait mieux que l’on dise aux patients, que leur cancer est devenu indétectable, mais qu'il faut qu'ils soient prêt à affronter le cas échéant une nouvelle épreuve. Ils pourraient s’y préparer et seraient alors mieux préparés à affronter une autre épreuve.

Fréquence du cancer

La France est un pays où l'on se targue de beaucoup de succès mais c'est l'un de ceux où le cancer est le plus fréquent: 324 cas pour 100 000 personnes en 2012. La Grèce possède un taux qui est moitié moins élevé.

Taux de survie relatifs à cinq ans

Les taux de survie relatifs à cinq ans incluent les personnes en rémission. La rémission est l’absence temporaire ou permanente de maladie. Ce taux de survie inclut également les personnes encore sous traitement. Le taux de Survie sans maladie (DFS) et les statistiques de survie sans progression (PFS) sont plus spécifiques. Les médecins les utilisent souvent pour évaluer les traitements du cancer.

  • Taux de survie sans maladie. Le pourcentage de personnes en rémission complète après la fin du traitement.

  • Taux de survie sans progression. Le pourcentage de personnes qui n’ont pas eu de nouvelle croissance tumorale ou de cancer se sont propagées pendant ou après le traitement. La maladie peut avoir répondu au traitement complètement ou partiellement. Ou la maladie peut être stable. Cela signifie que le cancer est toujours présent mais ne se développe pas et ne se propage pas.

Utilisation des statistiques de survie pour déterminer le pronostic

Un pronostic favorable signifie de bonnes chances de succès du traitement. Par exemple, le taux de survie relative à 5 ans du cancer du testicule est de 95%. Cela signifie que la plupart des personnes diagnostiqués avec la maladie ont un pronostic favorable.

Le pronostic dépend du stade du cancer au moment du diagnostic. Par exemple, le taux de survie relative à 5 ans du cancer colorectal au stade précoce est de 90%. Pour le cancer colorectal au stade avancé, le taux chute à environ 14%.

Le taux de survie dépend aussi de l'âge. Les deux tiers des 15–45 ans survivent au moins cinq ans après le diagnostic mais ce chiffre est divisé par deux pour les malades âgés de plus de 75 ans. En France le cancer est la première cause de mortalité chez les plus de 65 ans.

L'utilisation de statistiques de survie à cinq ans est plus utile dans les maladies agressives dont l'espérance de vie est plus courte après le diagnostic, comme le cancer du poumon, et moins utile dans les cas où l'espérance de vie est longue, comme le cancer de la prostate.

Les améliorations des taux sont parfois attribuées à des améliorations du diagnostic plutôt qu'à des améliorations du pronostic: On détecte plus tôt mais on ne soigne pas mieux.

Taux de survie

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Le pourcentage de personnes qui seront en vie à un moment donné après le diagnostic. Les taux de survie peuvent décrire une durée donnée. Cependant, les chercheurs donnent généralement des statistiques sur le cancer sous forme de taux de survie relative sur 5 ans.

  • Taux de survie relative à 5 ans: C'est le pourcentage de personnes qui seront en vie 5 ans après le diagnostic. Cela n’inclut pas celles qui meurent d’autres maladies.

  • Parfois, cela inclut toutes les personnes atteintes d’un type de cancer spécifique. Les chercheurs appellent cela un taux global.

Exemple: Le taux de survie relative à 5 ans des femmes atteintes d’un cancer du col utérin est d’environ 67%. Cela signifie qu’environ 67 femmes sur 100 atteintes d’un cancer du col utérin seront en vie 5 ans après le diagnostic.

Les chercheurs calculent également des statistiques de survie pour des stades de cancer spécifiques. Le stade aide à décrire l’endroit où se trouve un cancer, si et où il s’est propagé, et s’il affecte d’autres parties du corps. Les statistiques de survie peuvent varier selon les stades.

Exemple: Le taux de survie relative à 5 ans du cancer du col utérin au stade précoce est de 92%. Cela signifie que 92 femmes sur 100 atteintes d’un cancer du col utérin à un stade précoce seront en vie 5 ans après le diagnostic.

Les chercheurs basent les statistiques de survie à 5 ans sur les personnes atteintes d’un cancer traité il y a au moins 5 ans. Les statistiques peuvent ne pas refléter les dernières avancées thérapeutiques.

A contrario, cette limite de 5 ans a été critiqué, car elle a pu donner l’impression que de grand progrès ont été accomplis, quand des taux de survies sont améliorés de seulement quelques semaines. Si une résistance à un nouveau médicament se développe juste après le délai de cinq ans, au lieu de juste avant, il n'y a pas de progrès réel mais le taux à cinq ans semble s'améliorer considérablement.

L’une des premières questions que peuvent poser les personnes diagnostiquées du cancer est la suivante: « Quelles sont les chances de survie ? »

Les médecins utilisent des outils statistiques pour apporter une réponse. Les statistiques peuvent aider à prendre des décisions en fournissant des probabilités, mais elles ne peuvent pas vous prédire ce qui va vous arriver.

Si les statistiques indiquent une grande probabilité de réussite du traitement, vous avez évidemment intérêt à suivre le consensus médical. Dans le cas contraire, s'il y a peu de probabilité de réussite, vous déjà savez que la stratégie perdante est celle qui consiste à suivre le consensus médical.

Il faut savoir que les statistiques de survie par type de cancer ne sont pas similaires suivant les pays, le taux de survie peut s'améliorer parfois simplement en franchissant une frontière! Mais déjà vous mettrez plus de chances de votre coté en vous faisant soigner à l'institut Gustave-Roussy, Curie, Bergonié ou à l'Institut de cancérologie de l'Ouest qu'à votre hôpital local.

Si nous vous déconseillons fortement les remèdes naturels préconisés par vos amis (et nombre de médecins!), en revanche il y a des groupes de soutien intelligents sur internet pour les malades de la plupart des cancers. Ils offrent des suggestions qui sont intéressantes à considérer.

Il y a aussi des associations comme Cancer Commons aux Etats-unis qui veulent bien consacrer du temps aux questions des patients.

Rassemblez tous vos dossiers médicaux pertinents à apporter au rendez-vous. Cela inclut les résultats de tests, tels que les analyses de sang ou les tests d’imagerie. Souvent, le médecin fournissant un deuxième avis demandera les résultats des tests ou des procédures que vous avez déjà subis. Il est également utile d’avoir les images réelles de vos tests d’imagerie les plus récents. Les images de test typiques peuvent inclure une tomographie calculée ou un scanner. Ils peuvent également inclure des lames de pathologie issues de la biopsie initiale.

Voici quelques conseils pour le rendez-vous:

Préparez vos questions : Avoir un cancer signifie devoir se préparer à devoir prendre des décisions difficiles. Demandez précisément quel est votre diagnostic, pas seulement un « cancer du poumon » ou « de l’estomac ». Demandez de quelle mutation dont vous êtes la victime. Cela permettra de voir à quel point l’oncologue est sérieux (cas des petits hôpitaux), en effet au moins la moitié des médicaments modernes (comm e l es anticorps monoclonaux ou les inhibiteurs de tyrosine kinase) demandent à ce qu’une analyse génétique soit effectuée. Si l’oncologue n’est pas capable de vous fournir cette information, fuyez !

Demandez aussi quelles sont les conséquences précises du traitement envisagé, pas seulement sur votre corps, mais sur votre vie de tous les jours.

  • Prendre des notes : Emmenez une autre personne avec vous pour vous aider à prendre des notes. Si vous êtes accompagné, votre compagnon pourra écrire les informations fournies, ce qui vous permettra de les revoir plus tard.

  • Lutter contre la chosification : Ce n’est pas la maladie qui peut répondre au traitement, c’est vous qui pouvez ou non mourir ou avoir un handicap. Cela permet de mieux impliquer le corps médical qui désire faire « un geste technique » sans trop avoir à y penser.

  • Posez des questions : si le médecin dit quelque chose que vous ne comprenez pas, posez des questions ! Il est important de disposer des informations nécessaires pour prendre les meilleures décisions en matière de traitement.

S’il vous prend de haut, fuyez !

Le cancer est un diagnostic déroutant et effrayant. Les conséquences peuvent être un handicap, voire un décès proche. Quand une personne est diagnostiquée, il peut être difficile de prendre des décisions concernant les options de traitement. Les traitements s’améliorent constamment et il est important de trouver une personne expérimentée dans votre type de cancer.

Beaucoup de gens à qui le corps médical exprime une issue fatale rapide (ou se refuse à exprimer un diagnostic clair) recherchent les connaissances et les conseils d’un deuxième oncologue. Ils le font pour confirmer un diagnostic et évaluer comment le traiter. Ceci s’appelle un deuxième avis.

Demander un deuxième avis est une pratique courante. Cela aide les gens à avoir plus confiance en leurs choix en matière de santé.

Un deuxième avis peut permettre de discuter d’options de traitement différentes, dans les cas où le deuxième oncologue n’est pas d’accord avec le diagnostic initial ou le plan de traitement proposé

Idéalement ce deuxième oncologue aura fait de la recherche sur votre type de cancer, c’est facile à vérifier sur PUBMED. Il pourra sans doute vous orienter sur des essais cliniques en phase de recrutement de patients.

Vous pouvez aussi faire appel à une association internationale comme Cancer Commons. Bien qu'il y ait l'obstacle de la langue, vous obtiendrez un avis indépendant, humain et de grande valeur scientifique que vous ne pourrez pas obtenir facilement auprès des grandes associations françaises qui sont surtout des organismes de lobby pour le corps médical.

L'aide de Cancer Commons est bénévole.

Cancer Commons peut répondre par email, même à des questions complexes, vous informer sur les traitements les plus récents adaptés à votre cas et les essais cliniques correspondant, vous mettre en contact avec des chercheurs au niveau international et vous envoyer des alertes personnalisées.