Ce poste consiste en une traduction et adaptation d’un article en anglais très intéressant montrant les difficultés à mener un essai clinique. Il s’agit de cet article :

Introduction

La sclérose latérale amyotrophique, communément appelée maladie de Charcot en France, est une maladie neurologique grave caractérisée par la dégénérescence des motoneurones. Bien que la cause ultime du décès soit due à une insuffisance des muscles respiratoires, les manifestations cliniques sont très hétérogènes, avec une distinction anatomique entre une forme bulbaire, plus rare mais à la progression rapide et une autre forme appelée spinale ou rachidienne à la vitesse de progression plus lente.

Des études suggèrent l'implication de nombreuses voies cellulaires associées à cette maladie. Cependant, il reste difficile de déterminer si l’altération de ces mécanismes provoque la maladie ou s’il s’agit seulement de conséquences de celle-ci. Une origine génétique de la maladie est cependant à l’origine d’environ 10 % des cas de SLA dites « familiales », mais on ignore la cause de l’apparition de la maladie chez la plupart des patients (SLA sporadique) et il est possible cela soit dû à de multiples facteurs, certains biologiques, d’autres environnementaux.

Étant donné le grand nombre de voies cellulaires potentiellement impliquées dans la SLA, il n'est pas surprenant que de nombreuses études scientifiques cherchent de nouvelles thérapies contre la SLA. Cependant, malgré ces nombreux efforts la plupart des essais cliniques menés au cours des trois dernières décennies n’ont pas réussi à démontrer l’efficacité de l’une de ces thérapies dans le cas de la SLA sporadique. Actuellement, un seul médicament – ​​le riluzole – a été approuvé par les autorités réglementaires du monde entier, et peu d'autres sont à un stade avancé de développement.

Un livre blanc a été récemment publié par un groupe international d'experts comprenant des universitaires, des industriels et des représentants de patients, pour tirer les leçons de l'expérience et faciliter la traduction de la découverte de médicaments en développement clinique. Ce document propose un cadre de principes, allant de la compréhension des bases moléculaires de la maladie à la médecine expérimentale en passant par la découverte de médicaments. La possibilité de réutilisation des médicaments fait partie de ces pistes, même si cela peut s'avérer difficile. Enfin, le manque de biomarqueurs bien validés pour soutenir la découverte et le développement de médicaments est identifié comme une lacune importante dans la SLA, entravant une évaluation rapide de l'engagement et de l'efficacité des cibles dans les études précliniques et cliniques.

Nous examinons ici une étude de cas italienne basée sur la réutilisation d'un médicament à base de guanabenz, un ancien agoniste des récepteurs adrénergiques alpha-2 approuvé par la FDA, qui a été testé dans un essai clinique de phase 2 mené chez des patients atteints de SLA.

Il s’agissait d’une étude pilote académique principalement soutenue par la Fondazione Italiana di Ricerca per la Sclerosi Laterale Amiotrofica (AriSLA), l’agence de financement italienne dédiée à la recherche sur la SLA à la suite d’un de ses appels compétitifs à projets de recherche. La conception de l'essai était basée sur 4 branches, testant 3 doses différentes de guanabenz par rapport à un placebo, avec l'efficacité et la sécurité comme critères d'évaluation. Il ne s’agissait pas encore d’une étude de phase III qui a le double but de valider l’efficacité pour une dose déterminée.

Bien que l'étude ait confirmé l’efficacité des 2 doses de traitement les plus élevées chez les patients présentant un début bulbaire, un développement clinique ultérieur n'a pas pu être poursuivi pour plusieurs raisons brièvement évoquées ci-dessous.

De la validation préclinique de cibles à un essai clinique de phase 2

Le cycle de vie d’une protéine commence par la création d’une première version dans les ribosomes à partir de l’ARN messager. Les ribosomes sont de petits vésicules « accrochés » à une structure en forme de mille feuille nommée le réticulum endoplasmique (RE). Celui-ci à pour rôle de replier les nouvelles protéines et quand cette tâche est achevée, une autre structure, l’appareil de Golgi, envoi cette protéine là où elle doit assurer son rôle fonctionnel. Les attaques de pathogènes, l’absence de nutriment ou divers dérèglements liés à l’âge génèrent ce qu’on appelle le stress du réticulum endoplasmique (RE) et la cellule déclenche alors un mécanisme de protection appelé la réponse protéique dépliée (UPR) qui inhibe la production des protéines dans les ribosomes, en quelque sorte pour permettre un nettoyage de la chaîne de production de protéines. Il y a une certaine analogie avec une plante à qui on ne fournit plus d’eau et qui flétrit.

  • Si cette période de stress dure peu de temps, le déclenchement de l'UPR permet à la cellule de revenir aux conditions physiologiques normales (si on redonne de l’eau à la plante, elle se revivifie).
  • Dans des conditions de stress prolongées, d’autres mécanismes sont déclenchés, (la phosphorylation de eIF2α), ce qui provoque une réduction du flux de protéines à travers le réticulum endoplasmique. Quand les conditions normales sont revenues la cellule active un nouveau signal (PPP1R15A), qui restaure une production normale de protéines suivie d’un recyclage de celles-ci quand leur rôle est achevé. Un état de stress prolongé du réticulum endoplasmique est dangereux car cela signifie que les protéines non repliées « stationnent » à l’entrée du RE sans y être traitées et ces formes non repliées sont dangereuses (diffusion « de type prion »).
  • Si les conditions de stress ne sont pas résolues, l’UPR conduit au suicide de la cellule (l’apoptose) ou à sa dégénérescence. Il a été démontré que le stress persistant contribue à la neurodégénérescence à la fois dans des modèles animaux et dans des cellules dérivées de patients atteints de SLA sporadique ou familiale.

Le rôle clé de PPP1R15A a été suggéré par des études montrant que son inactivation génétique entraînait une augmentation significative de la survie des souris SOD1G93A et SOD1G85R.

Il a été démontré que Guanabenz, un ancien agoniste des récepteurs alpha-2-adrénergiques utilisé comme médicament antihypertenseur, module la production (la trancription) de PPP1R15A et réduit l'activité du complexe eIF2α phosphatase. Cette réduction entraîne une réduction de la surcharge des ER à la fois dans les cultures cellulaires in vitro et dans les études in vivo sur des animaux modèles de la SLA.

Guanabenz module également le repliement des ribosomes, réduisant ainsi la propagation de type prion dans les animaux modèles de type levure, de drosophile et de souris.

L’ensemble de ces éléments in vitro et in vivo suggère que la voie UPR pourrait constituer une cible thérapeutique potentielle pour la SLA et fournissent une justification solide pour envisager la réutilisation du guanabenz dans la SLA.

L’essai « ProMISe »

Un essai de phase II dans plusieurs centres hospitaliers (multicentrique), randomisé, en double aveugle, a alors été conçu et développé afin de tester l'efficacité et l'innocuité du guanabenz chez des patients atteints de SLA. La conception de l'étude était basée sur 4 branches (rapport 1:1:1:1), avec 3 doses différentes de guanabenz : 16, 32, 64 mg deux fois par jour plus 100 mg de riluzole par jour versus 100 mg de riluzole par jour seul (placebo). La branche placebo était uniquement destinée à comparer l’innocuité et la tolérabilité.

L’étude était basée sur une méthode statistique nommée « hypothèse nulle ». Dans cette méthode on cherche à savoir si une hypothèse d’un effet bénéfique du médicament est crédible du point de vue statistique. On dit que l’hypothèse d’un effet bénéfique est futile, si on n’arrive pas à démontrer cet effet.

L'hypothèse nulle de l'étude était que le guanabenz réduirait d'au moins 35 % la proportion de patients ayant progressé vers un stade supérieur de la maladie à 6 mois par rapport à leur valeur de départ et par rapport à une cohorte historique de 200 patients italiens. En effet dans un contexte où il n’existe aucun médicament efficace pour ralentir la progression de la maladie dans le cas de la SLA sporadique, un médicament qui permettrait de ralentir cette progression pour un malade sur trois, serait un progrès considérable. La formulation indique aussi à ce que les concepteurs s’attendaient à avoir des sous-populations différentes parmi les malades, ce qui est une conception assez concensuelle parmi les chercheurs.

Au total, 201 patients répondant aux critères d'inclusion ont été répartis au hasard (randomisation) entre les différentes branches de l’essai clinique.

L'étude a été coordonnée par l'Institut neurologique « Carlo Besta » de la Fondation IRCCS, à Milan, en Italie, et a impliqué 22 sites d'essai à travers l'Italie pour atteindre le nombre de patients requis par le calcul de la taille de l'échantillon. En effet le nombre de malades de la SLA à un instant donné est relativement faible, pas tant à cause de la relative rareté de la maladie, qu’à cause de la faible espérance de vie.

Ce grand nombre de sites impliquait plusieurs problèmes de gestion : (i) l'approbation par tous les comités d'éthique locaux prenait beaucoup de temps, prolongeant la période de randomisation et la durée globale de l'étude ; (ii) cela nécessitait une formation entre les centres pour assurer l'harmonisation des mesures et des procédures de résultats ; (iii) cela nécessitait de solides activités de coordination et de suivi. En effet il faut que les emballages ne puissent révéler si l’on administre le médicament ou son placebo. Il faut relancer chaque site qui est en retard dans la production d’information, etc.

Cependant, une étude universitaire financée par un petit organisme de bienfaisance a révélé que le financement prévu était insuffisant pour couvrir tous les besoins de gestion d'un essai multicentrique d'une telle envergure.

Mais les plus gros obstacles venaient du médicament lui-même. Alors que l'essai était en préparation, le guanabenz venait d’être retiré du marché. L’investigateur principal (le chef de projet) a réussi à trouver une entreprise pour fabriquer – et faire don – du médicament expérimental et du placebo, sachant dès le départ que, même si le résultat était positif, le médicament ne serait pas disponible pour un développement clinique ultérieur.

Au cours de l'essai, l'effet antihypertenseur alpha-2 adrénergique du médicament a occasionné des taux d'abandon élevés parmi les malades des deux branches à dose élevée. Cependant, l'hypothèse de non-futilité de l'essai a malgré tout été retenue pour les deux groupes à dose plus élevée, avec une proportion significativement plus faible de patients ayant progressé vers un stade plus avancé de la maladie que dans le groupe recevant la dose la plus faible ou le placebo et les données historiques. Les données historiques sont importantes car mesurer la progression de la SLA est difficile et les instruments (des questionnaires) peu fiables. De plus les petits échantillons de malades sont statistiquement susceptibles de présenter des valeurs anormales.

Cette différence était particulièrement celle des patients présentant une forme bulbaire (aucun d'entre eux dans ces deux groupes n'a progressé vers un stade supérieur de la maladie au cours des 6 mois de traitement, contre 50 % dans le groupe à dose la plus faible, et 36 % dans le groupe placebo). Il est possible que sans le facteur de confusion qu'est la mauvaise tolérance du médicament, la différence entre les groupes à apparition spinale et bulbaire aurait pu être encore plus prononcée.

Des résultats innovants

Bien que la poursuite du développement clinique du guanabenz n'ait pas été possible en raison de l'indisponibilité du médicament et, plus important encore, de la mauvaise tolérance des doses efficaces chez une population de patients ne souffrant pas d'hypertension, l'essai ProMISe a fourni des informations pertinentes qui ont ouvert la voie à de nouvelles innovations thérapeutiques pour la SLA. L’une de celles-ci est la conception de Sephin1, un dérivé du guanabenz sans le composant hypotenseur. Cette molécule, rebaptisée IFB-088 (icerguastat) d’InFlectis BioScience, avait déjà fait l'objet d'un essai de phase I chez des volontaires sains et un essai de phase II multicentrique et multinational a été lancé, qui est en cours en Italie et en France avec l'Institut Carlo Besta de Milan coordonnant les sites d'essais italiens (protocole TRIALS) et dont les résultats sont attendus en fin 2024.

L'Icerguastat a reçu la désignation de médicament orphelin pour le traitement de la SLA par la FDA et l'EMA (respectivement agences US et Européenne du médicament). En inhibant l'activité du complexe phosphatase PPP1R15A, il assure la ré-initiation de la traduction des protéines par les ribosomes, de ce fait les cellules sortent du mécanisme de réponse au stress et redeviennent fonctionnelles.

Basée sur les enseignements tirés de l'essai sur le guanabenz, la nouvelle étude a inclus uniquement des patients SLA à début bulbaire.

L'étude ProMISe a également analysé les différences potentielles dans les niveaux de biomarqueurs entre les branches, sans trouver de changements significatifs dans le composant neurofilament. Mais, l’évaluation des niveaux de transcription des miARN, a mis en évidence les différences entre les patients SLA présentant un début bulbaire et un début rachidien. Les miARN sont des régulateurs post-transcriptionnels capables d’inhiber la traduction d’un gène en une protéine. Il y a donc un lien clair entre le médicament Guanabenz et l’évolution de ce marqueur biologique chez les patients de type bulbaire.

Cela a conduit à un nouveau projet de recherche, sélectionné pour financement par l’appel compétitif AriSLA, qui étudiera les différences entre les miARN dans les échantillons biologiques, y compris ceux collectés dans le cadre de l’étude ProMISe. Des analyses moléculaires sophistiquées seront utilisées pour comparer les deux groupes de patients entre eux et avec des échantillons provenant d'individus sains.

Discussion

De nombreuses publications soulignent l’importance stratégique de la réutilisation des médicaments dans le traitement des maladies rares. Il est toutefois relativement rare que des médicaments réutilisés soient approuvés à la demande de l’industrie. En conséquence, le développement clinique utilisant cette approche est plus fréquemment tenté par des universitaires, souvent en collaboration avec des organisations à but non lucratif. Cependant de nombreux obstacles au développement clinique subsistent.

Nous avons présenté ci-dessus l'exemple de l'essai ProMISe, une étude académique financée par AriSLA, une fondation à but non lucratif s'intéressant spécifiquement à la SLA, pour illustrer certains des obstacles rencontrés et commenter les facteurs clés de succès qui ont contribué à l'essai clinique. Parmi les obstacles, il est importance de disposer de ressources financières suffisantes.

Certains aspects clés qui ont contribué au succès et à la valeur informative de l'essai ProMISe ont été identifiés : i) La justification de la cible moléculaire était suffisamment robuste et validée indépendamment par différents groupes dans plusieurs modèles cellulaires et animaux. ii) La conception de l'étude doit être adaptée à l'hypothèse à démontrer. iii) Les critères de réussite de l’essai clinique doivent être soigneusement considérés. iv) L'essai clinique doit être considéré comme faisant partie du processus de développement de la thérapie.

Sur ce dernier point, un obstacle majeur est, en général, représenté par le fait que les universitaires n'ont pas l'expertise, ni l'intérêt ou le statut juridique, pour devenir eux-mêmes titulaires d'une autorisation de mise sur le marché. Très souvent, les chercheurs se concentrent sur la validation clinique d’une cible moléculaire identifiée pour fournir une preuve de concept d’efficacité, plus par curiosité que par conscience du long processus nécessaire pour mettre le médicament sur le marché. Dans tous les cas, ils devront collaborer avec un partenaire industriel pour assurer l’approvisionnement et la commercialisation.

La démonstration de l’effet du guanabenz dans la SLA à apparition bulbaire a donné lieu à un modèle d’essai clinique innovant impliquant uniquement des patients présentant ce phénotype spécifique. Au sein de l’énorme hétérogénéité de la SLA, dont les multiples phénotypes ont une espérance de vie variant de 1 à plus de 10 ans après l’apparition de la maladie, la SLA de type bulbaire est le phénotype le plus homogène, aussi bien en termes de progression que par les symptomes. Elle représente environ 30 % de tous les patients, bien que plus fréquente chez les patients présentant une expansion répétée de l'hexanucléotide C9orf72, l'apparition bulbaire n'est pas corrélée à un génotype spécifique.

Au cours des 30 dernières années, le concept de la SLA en tant que maladie unique (au contraire de la SLA comme un terme parapluie pour des maladies différentes) a motivé la conception d’essai clinique, dont la quasi-totalité ont échoué. Ce concept de maladie unique implique que n'importe quel patient, quels que soient ses symptômes et l’évolution de sa maladie, aurait la même réponse à un médicament. L'étude ProMISe a suggéré que ce n'était peut-être pas le cas, comme le prévoyait l'essai sur le riluzole montrant une amélioration médiane de la survie de 2,8 fois chez les patients à début bulbaire, mais aucun avantage chez les patients à forme spinale.

L'innovation et la génération de nouvelles connaissances sont des facteurs importants pour faciliter la participation d'un partenaire industriel. L'étude ProMISe a montré qu'il n'était pas possible de réutiliser le guanabenz pour la SLA en raison de sa tolérabilité limitée et de son retrait du marché. Cependant, les informations obtenues ont aidé une entreprise, Inflectis Bioscience, à s'engager dans une nouvelle voie de développement avec une molécule dérivée sans les effets indésirables du guanabenz et ont fourni des orientations importantes pour la conception d'un nouvel essai axé sur les patients à apparition bulbaire. La nouvelle étude doit confirmer si la plus grande spécificité cible du nouveau composé est suffisante pour reproduire les effets positifs observés avec le guanabenz.

Depuis 2018, AriSLA n'admet plus d’essais cliniques dans ses appels à proposition annuels, car les coûts de ces études ne sont pas supportables pour la Fondation, alors que ses appels sont ouverts à la recherche fondamentale/préclinique et aux études cliniques observationnelles. Inspiré par le plan stratégique pour la SLA publié par le National Institutes of Health des États-Unis, AriSLA cherche maintenant à comprendre l'hétérogénéité de la SLA chez l'homme. ainsi que dans les modèles précliniques.

Conclusion

L’essai ProMISe a été un succès non seulement parce qu’il a confirmé l’intérêt du guanabenz dans la SLA bulbaire, mais aussi grâce aux connaissances qu’il a générées sur la maladie. Même si la réutilisation du guanabenz n’a pas pu être poursuivie, l’étude a ouvert des voies innovantes qui sont actuellement en cours de développement clinique dans la SLA.

Cela doit être considéré comme un message important pour encourager les universitaires à saisir toutes les opportunités d'explorer la réutilisation de médicaments dans les maladies rares, à condition que la justification préclinique soit suffisamment solide, que la conception de l'étude soit adaptée pour répondre de manière adéquate à l'hypothèse sous-jacente et soit informative, et qu'elle soit intégrée dans une perspective à long terme de développement de médicament.

This post is about a new article about the means to rejuvenate organisms, which indeed has important implications for neurodegenerative diseases.

Telomerase restores short bits of DNA known as telomeres, which are otherwise shortened after repeated division of a cell via mitosis. In normal circumstances, where telomerase is absent, a cell can't divide in daughters indefinitely. When it reaches the Hayflick limit the cells become senescent and cell division stops. Telomerase allows each daughter cell to replace the lost bit of DNA, allowing the cell line to divide without ever reaching the limit. This same unbounded growth is a feature of cancerous growth. enter image description here Telomerase reverse transcriptase (abbreviated to TERT, or hTERT in humans) is a subunit of the enzyme telomerase. TERT inhibition has been linked directly or indirectly to all hallmarks of aging, but TERT expression is linked to the development of many cancers. Unfortunately, TERT gene is epigenetically repressed with the onset of aging markers in all tissues.

Researchers at the University of Texas MD Anderson Cancer Center have shown they can therapeutically restore "youthful" levels of TERT and this can significantly reduce the signs and symptoms of aging in preclinical models (primary human cells and naturally aged mice).

Maintenance of TERT levels in aged lab models reduced cellular senescence and tissue inflammation, spurred new neuron formation with improved memory, and enhanced neuromuscular function, which increased strength and coordination.

In the brain, scientists report that a new therapy (TAC) alleviates neuroinflammation, increases neurotrophic factors, stimulates adult neurogenesis, and preserves cognitive function without evident toxicity, including cancer risk. This is probably too beautiful to be entirely true. Enhancing TERT expression notoriously promotes cancer and some cancer drugs downregulate TERT transcription, inhibiting telomerase activity and TERT expression.

To find a suitable compound, the authors used a high-throughput screen of over 650,000 compounds. TAC restores TERT levels to promote telomere maintenance and reprogram gene expression.

The usual suspects enhance TERT levels: Physical activity, good diet, and resveratrol.

It can also be done with a genetic therapy: Scientists insert a specific DNA sequence into a safe and predictable location on the genome to insert new genes. The new DNA fragment includes, for example, a "loxP-flanked stop cassette." This cassette acts like a switch that can be turned on or off. Under the control of an enzyme, for example, the "Cre recombinase" the "loxP" sites in the inserted DNA remove the stop cassette, allowing the TERT gene to be expressed in the targeted cells.

If these findings are confirmed in clinical studies, there may be major therapeutic implications for age-related diseases such as Alzheimer's, Parkinson's, heart disease and cancer.

Another micro-step toward repairing neurons

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In 2019 I wrote a book about ALS research that was subtitled "From stopping the disease to restoring the motor function". Several chapters were dedicated to future techniques to repair neurons or even replace them. Few research has been published on the later topic since 2019. Scientific publications of that time are now more or less considered as dubious if not fraudulent. Anyway there is the problem of replacement in vivo which is entirely unsolved. enter image description here More practical is the notion of repairing neurons. It is based on the remark that motor neurons may not die in ALS, but somehow becomes non-functional. There are case studies of people with ALS having gain strength and functionnality as we recently reported, obviously for those people at least motor neurons didn't die. A possibility is that the cellular stress response is one cause of ALS, neurons under cellular stress response become non-functional, they stop protein production. Cellular stress response normally do not last very long or the cell die. The stressing events might be of diverse origin.

An obvious way to help a cell to get out of cellular stress response is to provide it with energy and growth factors. Several drugs based on growth factors had been proposed and tested (Brian Kaspar 2003, Hwang, Kim 2009), yet this does not fit well with the current scientific mindset which is oriented molecular biology, and BrainStorm's Nurown clinical trial failed which does not bode well for this line of research.

A new work shows that both in C57BL mouse and human bone marrow neutrophils, when polarized with a combination of recombinant interleukin-4 (IL-4) and granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF), upregulate alternative activation markers and produce an array of growth factors, thereby gaining the capacity to promote neurite outgrowth. The most interesting effect was that it triggered substantial axon regeneration within the optic nerve and spinal cord after eight weeks.

The experiments in the retina involve intraocular injection of the neutrophils while experiments on the Dorsal root ganglion involve injections into the sciatic nerve. While the retinal experiments suggest that the neutrophils act on neuronal cell bodies (or their associated glia), the Dorsal root ganglion experiments indicate that they act on axons (or their associated glia).

Yet no functional recovery was verified as it would take many months, so we don't know it this work is useful for (mice) patients.

The possible therapeutic use of these neutrophils would be administering them in response to specific neural damage. The authors have speculated that administering neutrophil cell therapy directly at sites of CNS injury (using surgical approaches) could be a viable option.

Yet Brainstorm's Nurown failure is still in all minds.

In February, a proposal was made to diagnose Parkinson's disease based on the presence of α-synuclein accumulation, even in the absence of specific clinical symptoms. This proposal follows a similar trend observed in other neurodegenerative diseases. Clinically, this approach is somewhat controversial as it would label asymptomatic individuals as diseased. Furthermore, it raises questions about why individuals in good health would seek medical consultation.

This follows a similar trend in other neurodegenerative diseases. enter image description here This initiative may be driven by the pharmaceutical industry's frustration over unsuccessful clinical trials. By using molecular criteria, clinical trials could achieve higher success rates, despite the persistence of clinical symptoms. This strategy is already evident in the Alzheimer's field, where several drugs have been approved without significantly alleviating symptoms.

This reflects a situation with disease animal models which are successfully cured by many proposed therapies but when those therapies are applied to humans they fail.

The proposal has not been universally welcomed but is likely to gain approval from regulatory bodies due to pressure from patient associations and the pharmaceutical industry to demonstrate progress.

Here is a small list of readers' reactions and answers by authors:

https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(24)00211-4/fulltext

https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(24)00212-6/fulltext

https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(24)00213-8/fulltext

https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(24)00214-X/fulltext

https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(24)00215-1/fulltext

https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(24)00217-5/fulltext

https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(24)00222-9/fulltext

https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(24)00225-4/fulltext

https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(24)00233-3/fulltext

From a political and economic perspective, this approach is problematic. It would lead to the treatment of healthy individuals in an already overburdened healthcare system. Additionally, these treatments are expected to be very costly while being ineffective on clinical symptoms.

We went too far into a mechanical and technological vision of medicine led by molecular biology.

Maladie de Parkinson: Médecin et malade

- Posted by admin in Français

Nous sommes dans une période creuse de résultats scientifiques qui durera sans doute tout l'été, aussi voici un résumé d'un article passionnant racontant comment un médecin et chercheur Turque, Sibel Özekmekçi, a développé la maladie de Parkinson, et comment elle a géré cette maladie. L'article qui est consultable à cette adresse a été résumé, traduit et simplifié pour les besoins du format de publication sur PadiracInnovation. En tant que neurologue expérimenté spécialisé dans la maladie de Parkinson (MP) et d’autres troubles du mouvement, l'auteur raconte comment elle a diagnostiqué sa propre maladie de Parkinson, qui a commencé par des symptômes très légers. Dans cet article, elle a choisi de documenter ses observations et ses expériences au cours de ce voyage, en fournissant des informations du point de vue à la fois du patient et du spécialiste.

À travers cet article de synthèse, son objectif était de fournir un compte rendu concis de son parcours scolaire, de son implication professionnelle dans le domaine de la maladie de Parkinson, des premiers symptômes et de la progression de la maladie, des symptômes moteurs et non moteurs associés à la maladie de Parkinson, ainsi que l'impact psychologique de la maladie lors des étapes de reconnaissance, d'acceptation et d'intériorisation.

Après ses études de médecine à la Faculté de médecine d'Istanbul, Sibel Özekmekçi est devenu professeur agrégé et, avec le médecin spécialiste Güneş Kiziltan, ils ont créé le « Groupe de la maladie de Parkinson et des troubles du mouvement » et ont commencé à consulter des patients dans une clinique externe privée.

Dans les années suivantes, ils ont collaboré avec des neurologues et des physiothérapeutes de la Faculté de médecine d'Istanbul de l'Université d'Istanbul pour transmettre les connaissances médicales actuelles sur la maladie de Parkinson aux patients et aux membres de leur famille. Ainsi l'auteur a souvent soigné des patients atteints de la maladie de Parkinson et occasionnellement des patients souffrant de troubles du mouvement.

A partir de l'âge de 70 ans des contractions involontaires peu nombreuses sont apparus dans le pouce de sa main droite, et même si elle soupçonnait que certaines d'entre elles pourraient signifier un début de maladie de Parkinson, elle a hésité à se diagnostiquer, car les contractions étaient sporadiques. Elle ne s'y était pas attardée à l'époque, mais en regardant ses photographies prises à cette époque, après le diagnostic, maintenant elle distingue bien la présence d'une légère chute des lèvres du coté droite, ce qui est fréquent chez les patients présentant une maladie de Parkinson. Puis au fil des ans, des douleurs sont apparues dans la région fémorale antérieure de sa jambe droite lors de longues marches. Elle a aussi fait une chute bénigne en bord de mer, mais sans comprendre la raison de cette chute. C'est aussi à cette époque qu'elle a remarqué qu'elle se penchait beaucoup en avant lorsqu'elle se promenait et que sa légère bosse, qui était là depuis l'enfance, avait augmenté de taille. Un jour, alors qu'elle a commencé à avoir des tremblements constants au repos dans le pouce de sa main droite, elle a alors réalisé que le problème était grave. Le tremblement se présentait sous la forme d'une flexion et d'une extension du doigt, mais elle ne voulait pas encore accepter le diagnostic Quelques jours plus tard, elle a également eu un tremblement au repos dans l'index de la main gauche, mais cela ne s'est pas reproduit. De nombreux patients ne consultent pas un médecin à ce stade mais seulement lorsque la maladie progresse et que les symptômes s'accentuent. Elle a alors consulté un collègue spécialiste de cette maladie.

Aux premiers stades, avant l'âge d'environ 60 à 65 ans, des agonistes dopaminergiques sont prescrits tels que le piribédil en deux à trois doses quotidiennes, le pramipexole à action prolongée en dose unique ou des inhibiteurs de la monoamino oxydase-B tels que la rasagiline en dose unique sont recommandés. Chez les personnes âgées et chez les patients de tout âge à un stade avancé de la maladie, la lévodopa, est le médicament le plus couramment administré. Bien qu'âgée alors de 72 ans, elle a cependant préféré se faire prescrire les médicaments adjuvants en raison de la nature légère de ses symptômes et de leur facilité d'utilisation.

Elle n’a pu expliquer le diagnostic à sa fille qu’une vingtaine de jours plus tard, "pour ne pas la bousculer". Sa fille a été très surprise et, bien sûr, très bouleversée par l'ironie du destin, car Sibel Özekmekçi était médecin et exerçait depuis de nombreuses années dans ce domaine. Au cours de sa dernière année et demie d'exercice professionel, elle n'a jamais parlé de sa maladie à ses collègues.

À cette époque, elle a également partagé le diagnostic avec son cher ami psychiatre, le Prof. Şahika Yüksel. Son psychiatre, l'a encouragé à s'ouvrir à ses proches de son état. Ainsi, un an et demi après le diagnostic, elle a commencé à révéler occasionnellement qu'elle était atteinte de la maladie de Parkinson. En effet, en partageant le diagnostic avec d’autres, elle avait l’impression que son fardeau s'allégeait. Elle a alors compris qu’il valait mieux accepter l’apparition des symptômes moteurs.

C'était aussi une relative consolation pour elle de savoir que sa maladie ne faisait pas partie des syndromes « Parkinson plus » dont l'évolution rapide rend les patients handicapés en peu de temps. Les quelques amis qui connaissaient sa maladie et sa fille lui ont conseillé de faire un suivi auprès d'un autre médecin expérimenté. Celui-ci a légèrement augmenté la dose de lévodopa/bensérazide. Pour l'hypersalivation, il a suggéré un collyre au maléate de timolol appliqué sur la langue, qui peut être efficace chez la plupart des patients, mais malheureusement, cela n'a eu aucun effet sur elle. Cependant, des contractions involontaires des fléchisseurs semblables à une dystonie ont commencé au niveau des deuxième et troisième orteils de son pied droit, particulièrement persistantes l'après-midi et le soir. Elle a considéré ces contractions comme une dyskinésie induite par la lévodopa, et elle a commencé à prendre un comprimé d'amantadine.

On sait que les patients atteints de la maladie de Parkinson peuvent présenter de nombreux symptômes non moteurs en plus des symptômes moteurs. Cependant, sans symptômes moteurs, le diagnostic clinique de la maladie est peu probable chez les patients présentant uniquement ces problèmes. Après confirmation du diagnostic elle a pensé que son insomnie, qui durait depuis 20 ans, pourrait être une manifestation présymptomatique et non motrice de la maladie.

Les symptômes qu'elle a personnellement remarqués chez elle, mais qu'elle a seulement reconnu qu'il s'agissait de signes non moteurs de la maladie après avoir posé le diagnostic sont les suivants : - Un sentiment de froid - Beaucoup d’anxiété et de stress extrême. - Elle a du mal à expliquer ses efforts pour cacher le diagnostic à l'époque ; peut-être ne voulais-elle pas susciter la pitié ou attirer l'attention des autres.

Aujourd'hui, sa maladie est bien contrôlée grâce aux médicaments à la dopamine. Bien qu’il n’existe actuellement aucun médicament permettant de ralentir la progression de la maladie de Parkinson, il existe des médicaments qui procurent un soulagement symptomatique. Cependant, même si elle est d’accord avec les récentes observations scientifiques qui montrent que l’exercice ralentit la progression de la maladie, elle doit admettre qu'elle néglige d’en faire régulièrement. Aujourd’hui, parfois, surtout lorsque elle tient un objet lourd, elle éprouve un léger tremblement dans les deux mains. Elle a du mal à se relever après être resté assise longtemps, alors elle préfère se lever souvent et marcher pour surmonter ce problème.

En se qui concerne son futur Sibel Özekmekçi sait que dans la maladie de Parkinson, la diminution partielle de la sérotonine et de la noradrénaline dans le cerveau peut conduire à l’émergence d’une dépression chez de nombreux patients. Il a aussi été souligné la présence de diabète de type II chez les patients atteints pourrait constituer un facteur de risque « prodromique » dans le développement de la maladie.

De même, il a été constaté que l'hypothyroïdie et l'utilisation à long terme de lévothyroxine pouvaient également constituer un risque, et la prévalence de cette maladie s'est avérée élevée chez les patients souffrant d'hyperthyroïdie ainsi que hypothyroïdie. L'auteur doit constamment suivre ses heures de prise de médicaments au cours de la journée et organiser sa vie quotidienne en fonction des intervalles pendant lesquels elle peux manger.

Progranulin rescues pathologies in mouse models of FTD

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Progranulin haploinsufficiency (PGRN) is a major risk factor for frontotemporal lobar degeneration with TDP-43 pathology (FTLD-GRN). Haploinsufficiency means that the produced protein is in a form that is unable to fill its biological roles. We are discussing a new article on this subject because potentially this therapy could also be applied to ALS. enter image description here Several therapeutic strategies are in clinical development to restore PGRN levels in the CNS, including gene therapy. However, a limitation of therapeutic approaches aimed at alleviating pathologies associated with FTLD could be their ineffective diffusion across the blood-brain barrier.

A fairly common strategy is to develop an adeno-associated virus (AAV) targeting the liver to achieve sustained peripheral expression capable of entering the brain. This was experimented in two mouse models of FTLD-GRN, namely Grn knockout and GrnxTmem106b double knockout mice.

This is what a drug (DNL593) from the company Denali Therapeutics does. It is administered intravenously, the viruses attach to the liver, the cells of which they exploit to generate the PGRN protein fused to a segment of antibodies that binds to the transferrin receptor, thereby facilitating transcytosis of transfer across the BBB.

Potential issues include short half-life, potential association with autoimmunity], risk of PGRN overexpression in the periphery and potential off-target effects, BBB permeability, and the possibility that the fusion protein may affect PGRN processing in the lysosome.

This therapeutic strategy, however, avoids the potential safety and biodistribution issues of AAV administered directly into the CNS while maintaining a level of PGRN in the brain after a single dose.

PGRN treatment reduced several pathologies commonly associated with FTLD-GRN in mice models of frontotemporal lobar degeneration, including severe deficits in motor function, aberrant TDP43 protein solubility and phosphorylation, and dysfunctional protein degradation, lipid metabolism, gliosis, and neurodegeneration in the brain.

Although AAV-type gene treatments are often associated with disastrous side effects such as hepatotoxicity, here a priori the mice did not suffer from side effects detectable by scientists.

The translatability of these results was confirmed in human induced pluripotent stem cells (hiPSCs). As was the case in mice, aberrant TDP43 levels, lysosomal dysfunction, and neuronal loss were ameliorated after treatment with an exogenous TfR-binding protein transport vehicle fused to PGRN (necessarily different from the therapy administered to mice).

These studies suggest that peripherally administered brain-penetrating PGRN replacement strategies can ameliorate relevant FTD GRN phenotypes (there are other FTDs phenotypes that it can't ameliorate), including TDP-43 pathology, neurodegeneration, and behavioral deficits.

It should be noted that most of the authors are employees of the Denali company, so this fact must be taken into account when assessing the results. Another aspect is that several clinical trials are launched for the use of progranulin during FTD, we could perhaps see progress within a few years.

It's well known that reduced exposure to sunlight, during winter months, is associated with depression. The skin, upon UV exposure, produces various cytokines and other signaling molecules that can affect brain function. For instance, it can increase the production of serotonin, a neurotransmitter that regulates mood, appetite, and sleep. In a recent article UV exposure is associated (in mice) with deficits in hippocampal memory, synaptic plasticity, and adult neurogenesis, as well as increased dopamine levels in the skin, adrenal glands, and brain. Ironically, previous studies show that moderate UV exposure can increase blood urocanic acid levels and enhance learning and memory in the mouse brain via the glutamate biosynthetic pathway. So as usual in biology, there is no single, linear effect of UV exposure.

Dopamine is instrumental in various brain functions and is commonly linked to feelings of pleasure, reward, motivation, and memory. Sustaining a balanced and regulated level of dopamine signaling in the brain is essential since excessive or dysregulated dopamine signaling can harm mental and physical health. Lack of dopamine production in substancia nigra is believed to be causative of Parkinson's disease.

The article discussed today is a small (tiny?) study on 17 mice (9 control and 8 intervention's arm) in Korea. enter image description here These naked mice allow easy experiments on the skin, application of topical agents, and exposure to UV. To investigate the effects of UV irradiation on hippocampal memory and neurogenesis, mouse skin was irradiated with UV for 6 weeks. After 6 weeks of UV irradiation, the mice underwent behavioral tests. Photoaged mice exhibit impaired cognitive function and neurogenesis.

The scientists analyzed 28 neuropeptides in mouse serum to elucidate the neurotransmitter-mediated mechanisms underlying these skin–brain interactions. Among these neuropeptides, dopamine was the most significantly upregulated. The dopamine level was ~130–145% greater in the serum of UV-irradiated mice than in that of sham-irradiated mice.

The authors measured dopamine levels in the skin and adrenal glands as serum dopamine levels are influenced by the sympathetic nervous system. Dopamine levels in the skin and adrenal glands were significantly greater in UV-irradiated mice than in control mice. enter image description here In response to UV exposure, no significant changes in dopamine levels were detected in the ventral tegmental area (VTA), substantia nigra (SN), or hippocampus (HPC). However, dopamine levels in the prefrontal cortex (PFC) and hypothalamus (HT) significantly increased.

So unfortunately, it seems UV irradiation would not be useful for patients with Parkinson's disease, as no significant changes in dopamine levels were detected in the ventral tegmental area (VTA), substantia nigra. Yet these mice were exposed to high levels of UV, maybe with moderate levels the effect could be beneficial?

Dopamine levels and cognitive function exhibit an inverted U-shaped relationship, suggesting that cognitive performance can be reduced with either deficient or excessive dopamine. In contrast, peak cognitive function is associated with an optimal dopamine level. Insufficient dopamine can lead to difficulty maintaining attention, reduced motivation, and impaired working memory.

Conversely, excessive dopamine can impair cognitive function, inducing challenges in maintaining a stable focus, as noted in conditions such as schizophrenia, where dopamine pathways are hyperactive.

In conclusion, this is a well-done tiny study that may or may not tell something about the human response to high doses of UV. It might be worth investigating if UV exposure might be beneficial in Parkinson's disease.


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