Le 1er juin dans la revue Cell Stem Cell, des chercheurs japonais montrent dans un essai clinique de phase I/IIa que le ropinirole, un médicament contre la maladie de Parkinson, peut être utilisé en toute sécurité chez les patients SLA et retarde la progression de la maladie de 27, semaines en moyenne.
Le développement de médicaments pour les maladies du système nerveux a un faible taux de réussite et les modèles animaux précliniques ont un potentiel translationnel limité.
L'essai de faisabilité de phase 1/2a monocentrique, randomisé, contrôlé par placebo, évaluait l'innocuité, la tolérabilité et l'efficacité du ropinirole.
L'équipe a recruté 20 patients recevant des soins à l'hôpital universitaire de Keio au Japon. Aucun des patients n'était porteur de gènes prédisposant à la maladie et, en moyenne, ils vivaient avec la SLA depuis 20 mois.
L'essai était en double aveugle pendant les 24 premières semaines, puis pendant les 24 semaines suivantes, tous les patients qui souhaitaient continuer ont reçu du ropinirole. Cependant de nombreux patients ont abandonné en cours de route, en partie à cause de la pandémie de COVID-19, de sorte que seuls sept des 13 patients traités au ropinirole et un des sept patients traités par placebo suivi par le ropinirole ont été suivis pendant toute l'année. Cependant, aucun patient n'a abandonné pour des raisons de sécurité.
Pour déterminer si le médicament était efficace pour ralentir la progression de la SLA, l'équipe a effectué un vaste ensemble de mesures tout au long de l'essai et pendant quatre semaines après la fin du traitement. Celles-ci comprenaient des changements dans l'activité physique autodéclarée des patients et leur capacité à manger et à boire de manière autonome, des données d'activité provenant d'appareils portables et des changements mesurés par le médecin dans la mobilité, la force musculaire et la fonction pulmonaire.
Certains patients étaient plus sensibles au traitement au ropinirole que d'autres. Cependant, les patients du groupe placebo qui ont commencé à prendre du ropinirole à mi-parcours de l'essai n'ont pas connu un ralentissement de la progression de la maladie, ce qui suggère que le traitement au ropinirole ne peut être utile que si le traitement est commencé plus tôt et administré sur une durée plus longue.
Pour pallier à la très faible taille de l'échantillon et sa valeur nulle sur le plan statistique, les chercheurs ont essayé de corroborer ces résultats in vitro à l'aide de motoneurones dérivés de cellules souches de patients.
Pour ce faire, ils ont généré des cellules souches pluripotentes induites à partir du sang des patients et ont transformé ces cellules en motoneurones en laboratoire. Par rapport aux motoneurones sains, ils ont découvert que les motoneurones des patients SLA présentaient des différences distinctes dans la structure, l'expression des gènes et les concentrations de métabolites, mais le traitement au ropinirole réduisait ces différences.
Plus précisément, les motoneurones issus de patients SLA avaient des neurites plus courts que les motoneurones sains, mais ces axones ont atteint une longueur plus normale lorsque les cellules ont été traitées avec du ropinirole. On ne sait pas pourquoi certains patients sont plus sensibles au ropinirole que d'autres, mais les chercheurs pensent que cela est probablement dû à des différences génétiques qu'ils espèrent identifier dans de futures études.
L'ampleur de l'effet estimé du ropinirole sur le score ALSFRS-R sur 48 semaines était de 1 à 9, points, entraînant un déclin fonctionnel de 21 % à 60 % plus lent, ce qui est considéré comme cliniquement significatif. Le mécanisme d'action précis du ropinirole dans la SLA mérite une enquête plus approfondie ; par conséquent, les scientifiques ont également mené une recherche translationnelle inverse en parallèle avec l'essai clinique.
Les interprétations des analyses d'efficacité dans cette étude étaient limitées par la petite taille de l'échantillon de 20 participants. Cela a été encore aggravé par le taux d'abandon étonnamment plus élevé dans cette étude par rapport au taux historique dans les essais cliniques sur la SLA (∼20 %)19 ; 46, % (6/13) des participants du groupe ropinirole et 85, % (6/7) des participants du groupe placebo ont arrêté l'essai. Le ratio de participants dans le groupe ropinirole versus placebo a changé, en particulier dans la période d'extension en ouvert.
Ces taux d'abandon, en particulier pendant la phase d'extension en ouvert, étaient attribuables, au moins en partie, à l'épidémie de maladie à coronavirus 2019 (COVID-19), qui représentait 23 % et 29 % des participants des groupes ropinirole et placebo , respectivement.
De façon questionnable, les scientifiques ont utilisé le modèle mixte pour mesures répétées (MMRM) pour déduire les données manquantes. Les enquêteurs ont utilisé des données historiques issues d'autres études. Les scientifiques ont effectué une analyse post hoc en utilisant les données du registre PRO-ACT. Après toutes ces manipulations statistiques il semblait que le traitement des patients SLA avec du chlorhydrate de ropinirole pendant 48 semaines réduisait significativement la baisse de l'ALSFRS-R après au moins 6 mois d'administration.
Les résultats ont montré que le NfL du liquide céphalo-rachidien, un marqueur des dommages neuronaux, était diminué dans le groupe dans lequel le peroxyde lipidique du liquide céphalo-rachidien était diminué par le traitement au ropinirole.
En résumé, les scientifiques suggérent que la régulation négative de la voie de synthèse du cholestérol au niveau neuronal, plutôt que la réduction du cholestérol circulant systémique, peut être un traitement efficace pour les patients SLA. Cependant, ses mécanismes sous-jacents restent obscurs. Notamment, les taux systémiques de cholestérol circulant n'ont pas été modifiés par le ropinirole dans cet essai clinique. Cela peut être un avantage médicamenteux car le ropinirole abaisse le taux de cholestérol au niveau des motoneurones sans abaisser le taux de cholestérol circulant systémique, qui est un facteur important dans la survie à la SLA.
En effet, in vitro, les scientifiques ont constaté que l'inhibition directe du système voie de synthèse du cholestérol a un effet protecteur sur les motoneurones dérivés d'iPSC d'un patient atteint de SLA familiale (en dehors de l'essai).
Les scientifiques ont proposé que la suppression de la production de cholestérol au niveau du motoneurone plutôt que la voie de synthèse du cholestérol systémique par le ropinirole puisse avoir des effets anti-SLA.
L'essai ROPALS de phase I était donc de très petite taille, les méthodes statistiques d'analyse des résultats peu conventionneles (mais ce genre de pratique semble de plus en plus répandu dans le milieu scientifique et pharmaceutique où des sommes importantes sont en cause) et donc peu signicatif, malgré tout il est encourageant. De plus, il y avait un taux d'attrition ou d'abandon très élevé pendant la période d'extension.
Ces résultats nécessitent donc une étude approfondie avant d'être intégrés à la pratique clinique. Seule une étude clinique de phase III sur un nombre de participants supérieur à 500 pourra démontrer un effet réel de ce médicament sur la maladie.